Fria lätta kedjor i serum ur en klinikers perspektiv Borås 10 maj 2007 Ulf-Henrik Mellqvist Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Borås lasarett

Lämpliga patientgrupper Icke seccernerande myelom (Plasmocytom) Bence-Jones myelom med njursvikt AL amyloidos MGUS

Free light chain production by plasma cells Kappa Lambda

Serum free light chain immunoassay exposed surface Kappa exposed surface hidden surface antibody target heavy chain Lambda light chain

Renal Metabolism of FLC FLC - monomer 25 kDa dimer 50 kDa Renal metabolism results in sFLC half-life of 2-6 hours This is in contrast to intact immunoglobulins which have half-lives of 5-21 days Glomerulus 40-60 kDa pores 10-30g/day reabsorption FLC 3-5 mg/day entering urine urine

Serum and urine FLC in a hypothetical patient 50,000 50,000 5,000 5,000 500 Urine FLC (mg/L) Serum FLC (mg/L) 2,000 250 1,000 100 NR serum NR urine 1 1 6 12 18 24 Time (months)

Lämpliga patientgrupper Icke seccernerande myelom Bence-Jones myelom med njursvikt AL amyloidos MGUS

Icke seccernernade myelom Saknar M-komponent påvisad med sedvanlig elforesteknik Upptäcks ofta först vid anvancerad skelettsjukdom Utgör upp till 5 % av samtliga myelom

Patientfall 1 Kvinna född 51 Sjukskriven pga värkproblematik Tilltagande ryggvärk Dubbelseende ledde till utredning med bla MR Skallbasnära tumör påvisad MR thorakal-ländrygg visade multipla destruktioner S+U-elfores visar ingen M-komponent Benmärgsundersökning visar myelombild

Patientfall 1 Kvinna född 51 Sjukskriven pga värkproblematik Tilltagande ryggvärk Dubbelseende ledde till utredning med bla MR Skallbasnära tumör påvisad MR thorakal-ländrygg visade multipla destruktioner S+U-elfores visar ingen M-komponent Benmärgsundersökning visar myelombild Fria lätta kedjor visar patologisk kvot (15)

Patientfall 1 forts Pat har erhållit lokal strålbehandling mot skallbasen Systemisk beh har inletts med sikte på autolog stamcellstransplantation Vi kan monitorera med hjälp av FLC

Non secreting myeloma Drayson MT et al. Blood 2001; 97: 9:2900-2902

Lämpliga patientgrupper Icke seccernerande myelom Bence-Jones myelom med njursvikt AL amyloidos MGUS

Patientfall 2 Man född 39 Ryggvärk, bence-jonesproteinuri Utvecklar raskt dialyskrävande njursvikt Påbörjar MP-kurer Monitoreras med FLC Stabil kvot, platåfas

Light Chain Multiple Myeloma (LCMM) Bradwell AR. et al. Lancet 2003; 361: 489 - 491

Lämpliga patientgrupper Icke seccernerande myelom Bence-Jones myelom med njursvikt AL amyloidos MGUS

AL Amyloidos Incidens 8/miljon invånare Medianålder 65-70 år PV 20/miljon ET 15/miljon MF 3/miljon Medianålder 65-70 år Medianöverlevnad obehandlad: alla - 12 mån hjärtamyloidos - 6 mån

Klinisk misstanke vid: Proteinuri Restriktiv kardiomyopati Polyneuropati Oförklarad hepatomegali

Diagnos S+U-elfores Fettvävsbiopsi (pos 70-80%) Benmärgsbiopsi (pos 50%) Rektalbiopsi Biopsi från drabbat organ lätta kedjor i serum (FLC) Pos 90%

FLC och AL Amyloidos Diagnostiskt hjälpmedel God prognostisk markör Underlättar utvärdering av given behandling

Probability of survival Serum FLC suppressed by > 50% but by < 50% No FLC suppression Probability of survival Lachmann HJ et al. Brit. J. Haemat 2003; 122 :78-84

Behandling MP-kurer Högdos kortison VAD Alkeran iv ”Nya myelomdroger” Autolog stamcellstransplantation Organtransplantation

Utredning UCG Cr-EDTA Spirometri Elforeser + FLC Benmärgsaspiration Njur-och levervärden Ev neurologkonsult G-I-anamnes ev skopi Koagulationsstatus

Patientfall 3 Pat med essentiell trombocytemi I slutet av 90-talet utredd för proteinuri Njurbiopsi visade AL amyloidos Genomgick autolog stamcellstransplantation 2000

Patientfall 3 Pat med essentiell trombocytemi I slutet av 90-talet utredd för proteinuri Njurbiopsi visade AL amyloidos Genomgick autolog stamcellstransplantation 2000 Minskad proteinuri – bra svar?

Patientfall 3 Pat med essentiell trombocytemi I slutet av 90-talet utredd för proteinuri Njurbiopsi visade AL amyloidos Genomgick autolog stamcellstransplantation 2000 Minskad proteinuri – bra svar? Nu svängande proteinuri

Patientfall 3 Pat med essentiell trombocytemi I slutet av 90-talet utredd för proteinuri Njurbiopsi visade AL amyloidos Genomgick autolog stamcellstransplantation 2000 Minskad proteinuri – bra svar? Nu svängande proteinuri Dags för ny behandling?

Patientfall 3 Pat med essentiell trombocytemi I slutet av 90-talet utredd för proteinuri Njurbiopsi visade AL amyloidos Genomgick autolog stamcellstransplantation 2000 Minskad proteinuri – bra svar? Nu svängande proteinuri Dags för ny behandling? Beslut – avvakta då patienten har en normal FLC-kvot

Autolog stamcelltransplantation för AL Amyloidos erfarenhet från Sahlgrenska 16 patienter transplanterade Melfalandos 40-200mg/m2 Resultat 8 PR 2 MR 4 NR 2 NE Ingen allvarlig toxicitet

Lämpliga patientgrupper Icke seccernerande myelom Plasmocytom Bence-Jones myelom med njursvikt AL amyloidos MGUS

MGUS Enbart M-komponent, normal skelettröntgen och normal benmärgsbild Incidensen hög (upp till 10 % bland 80-åriga Göteborgare) Risken att utveckla myelom är kring 1 % per år Risken varierar dock med en faktor 30 Vilka patienter skall vi följa?

MGUS Rajkumar SV et al. Blood 2005;106: 812-817

MGUS Rajkumar SV et al. Blood 2005;106: 812-817

Patientfall 4 Kvinna 54 år gammal M-komponent typ IgA 17 g/l upptäckt 2005 Benmärgsundersökning och skelettröntgen ua FLC visar patologisk kvot Patienten följes 2 ggr/år

Konklusioner Fria lätta kedjor i serum är ett användbart komplement till sedvanlig elforesundersökning vid flera fall av plasmacellsdyskrasi såsom: Icke seccernerande myelom Plasmocytom Bence-Jones myelom med njursvikt AL amyloidos MGUS

Möjliga användningsområden För bättre remissionsbedömning (stringent CR)

Möjliga användningsområden För bättre remissionsbedömning (stringent CR) För snabbare behandlingsutvärdering

Monitoring Intact Immunoglobulin Multiple Myeloma Pratt G. et al. Leuk & Lymph 2006; 47: 21-28

Möjliga användningsområden För bättre remissionsbedömning (stringent CR) För snabbare behandlingsutvärdering Som ersättning för u-elfores i vissa fall