Livsstilsförändring i ett återhämtningsperspektiv Anders Berntsson Verksamhetschef Psykiatri Nordöst Stockholms Läns Sjukvårdsområde

Livsstilsförändringar Motion Viktnedgång Kostråd Minskad stress, God sömn Rökstopp Diabetes och riskfaktorer Information om metabolt syndrom

Risk Factors for Cardiovascular Disease Modifiable risk factors Non-modifiable risk factors Obesity Gender Dyslipidemia Family history Cardiovascular Disease Risk Factors for Cardiovascular Disease: Considerations for patients with schizophrenia This slide gives an overview of major risk factors for cardiovascular disease discussed in the National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III).1 Reference: 1. NCEP. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-2497. Diabetes Personal history Hypertension Age Smoking NCEP. ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Relativ risk för hjärt-/kärlsjukdom – multipla riskfaktorer Referens: Modifierad från:Wilson PW et al, Circulation. 1998: 97: 1837–1847.

Defining long-term therapeutic expectations in schizophrenia Recovery 2000+ Remission Minimise depressive/cognitive deficits 1990s+ Minimise negative symptoms Reduce motor side effect burden 1980s Reduce recidivism Focus specific positive symptoms 1960–70s ‘Survive’ out of hospital De-institutionalisation Pre-1960s Improve self-care Reduce aggression Reduce self-injury Pre-1950 Insulin therapy; ECT

Defining long-term therapeutic expectations in schizophrenia Cure Recovery 1960–70s ‘Survive’ out of hospital De-institutionalisation 1980s Reduce recidivism Focus specific positive symptoms 1990s+ Minimise negative symptoms Reduce motor side effect burden 2000+ Remission Minimise depressive/cognitive deficits Pre-1960s Improve self-care Reduce aggression Reduce self-injury Pre-1950 Insulin therapy; ECT

The steps to normal life in Schizophrenia Cure : no symptoms, no influences, no relapses, long period, no treatment Recovery : long remission, no symptoms, improvements in functioning & cognition & QoL Remission : all diagnostic symptoms low enough that no influence on functioning for 6 months Response : symptoms decrease

DSM-IV TR Longitudinal course for schizophrenia after 1 year Episodic with inter-episode residual symptoms (with prominent negative symptoms?) Episodic with no inter-episode residual symptoms Continuous (with prominent negative symptoms?) Single episode in partial remission (with prominent negative symptoms?) Single episode in full remission Other or unspecified pattern

Schizofrenins sjukdomsförlopp 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Funktionsnivå Ålder (år) Prodromal fas Första episod Respons Återfall KRITISK PERIOD Kroniska återfall Remission FAS 1: Medveten om konsekvenser av avbruten behandling Syfte: 1. Visa hur varje återfall skadar patienten 2. Hur viktigt det är att de får behandling tidigt i sjukdomen Mål: Accept på att sjukdomsförloppet ser ut så här. Det är Lieberman som har skapat bilden och idéerna kommer från honom. Då det är så vanligt att patienterna inte tar sina tabletter, så illustrerar detta sjukdomsförloppet med tablettbehandling. Ett exempel är att Illustrera förloppet genom livet som patient och hur han/hon går igenom dessa faser. Frågor: 1. Varför återfaller patienterna? Få accept på att de inte tar tabletterna 2. Vad skulle det innebära om man skulle kunna stoppa detta förloppet I ett tidigare skede av sjukdomen? Skulle ni kunna hålla med mig att det inte längre är OK med återfall? Nu finns ju en annan lösning I form av Risperdal Consta. OBS: Viktiga aspekter: 1. Vem har jag framför mig? Psykodynamiker eller KBT:are? Många kunder ser läkemedel som endast en del av behandlingen, så det kan tas emot som kritik när vi diskuterar detta samband. Viktigt att förstå kundens bakgrund och synsätt i denna diskussion. Doktorn som person är ju en del av behandlingen och när den misslyckas, kan även han se det som ett misslyckande. 2. Ansvarsfrågan: Vem äger problemet? Hur ser patientens väg ut på just denna institution? Hur länge stannar de på akuten och ev. sedan på rehab eller nästa instans. Hur ser samarbetet ut? Vem utvärderar Constas effekt som ju kommer först efter tre-fyra veckor och på lång sikt? From: Buchwood M et al. Br J Psychiatry 1998;172(S 33). 53-9. Breieret al. Am J Psychiatry 1994;151;20–26

Remission och Återhämtning

Defining Remission and Recovery in Psychosis Guideline 20: Indicators of remission and recovery Remission Recovery First line High second line Other second line Level of positive symptoms Level of cognitive/ disorganized symptoms Level of negative symptoms Level of depressive symptoms Meaningful peer relationships Ability to live independently Occupational/ educational functioning Occupational/educational functioning Level of positive symptoms Level of cognitive/ disorganized symptoms Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64(Suppl. 12)

Remission som ett koncept Multidimensionellt Uppnå Remission Funktionell Återhämtning Förebygga återfall Förbättra det subjektivt upplevda “Quality of Life” Phil Harvey, APA 2006

Till skillnad mot Remission är Återhämtning inget nytt begrepp Olika uppdelningar: Social, Individuell, Total Återhämtning Vårdens roll Sociala relationernas roll

Olika komponenter vid en funktionell återhämtning Olika domäner Socialt Sysselsättning/Utbildning Hur oberoende man lever. Boendestöd, kontaktpersoner, trapphusboende etc Flera olika referenser Återkomma till den nivå man hade innan insjuknandet Fortsätta på en positiv trend om man återhämtat sig (enligt gällande begrepp)

Factors linked to Recovery in Schizophrenia Brief Duration of Untreated Psychosis Adherence to Treatment Absence of Substance Abuse Symptom Remission Work or school Supportive & Collaborative Therapeutic Alliance Comprehensive Continuous Coordinated Consumer - oriented Services RECOVERY Few Negative Symptoms Good Premorbid Adjustment Peer Relationships Independent Living Good initial Response to Antipsychotics Good Neurocognition Family Support Liberman RL et al 2002

Lieberman model of deterioration in Schizophrenia Treatment response deteriorates over time Rate of non response increases from 10% to 35% within the first 5 years of illness Treatment failures may lead to non-response Deterioration may result, in that non-remitters show greater cortical atrophy over the next 1 months

Remission vs Recovery in Schizophrenia Response Remission Recovery – Cognitive elements – Social/occupational functioning Determined by cognition and/or symptoms Note : often functioning was subnormal before symptoms appeared, so return to prepsychotic is not normalisation Relative freedom from psychosymptomatology No diagnostic symptoms (cfr remission) or better Does not exclude need for treatment Longer / later vs remission No need for treatment = cure

Recovery vs Cure in schizophrenia Response Remission Recovery Cure Continued recovery Total absence of symptoms In principle, no need for treatment

Implications for treatment over the lifetime Syndromal remission is easy to obtain, harder to maintain Even symptomatic remission is common Functional recovery rates are low The bar was set low for functional recovery as well Return to baseline may be a problem with earlier onset cases as well

Viktigt att man har ett sätt att mäta hur behandlingen lyckats. Response-Remission-Recovery Detta är viktiga parametrar när man gör farmakaval Utvecklingen av sjukdomen är beroende på medicindoser, behandlingslängd samt följsamhet. Kane, JM; APA 2006

Anhörigarbete Chock/Kris Anamnes-upptagande Information Utbildning Prognos Hereditet Patient och anhörig organisationer RSMH IFS Handledning och fortsatt utbildning Kommunernas skyldigheter

Receptor pharmacology Potential clinical implications of SGA receptor activities D2 antagonism Positive symptom efficacy, EPS, endocrine effects 5-HT2A antagonism Negative symptom efficacy, reduced EPS High 5-HT2A/D2 affinity ratio Antipsychotic efficacy, reduced EPS (compared with D2 antagonism alone) 5-HT1A agonism Antidepressant and anxiolytic activity, improved cognition, reduced EPS 5-HT1D antagonism Antidepressant activity 5-HT2C antagonism Mixed 5-HT/NE neuronal reuptake inhibition Antidepressant and anxiolytic activity 1 antagonism Postural hypotension H1 antagonism Sedation, weight gain M1 antagonism Anticholinergic side effects (eg, cognitive impairment) Potential clinical implications of SGA receptor activities The diverse receptor activities of antipsychotic agents may underlie their differing therapeutic and tolerability profiles.1,2 The mechanism of action of all SGAs is unknown. It is generally accepted that dopamine D2 receptor antagonism plays a key role in the treatment of positive symptoms of schizophrenia. However, D2 antagonism is also believed to underlie EPS and prolactin-related side effects (endocrine effects), and it may be involved in the development of TD.1,2 Antagonism at serotonin 5-HT2A receptors appears to be involved in improving negative symptoms of schizophrenia, and possibly reduced EPS liability. Most SGAs are antagonists at 5-HT2A receptors.1,2 It also appears that a higher affinity for 5-HT2A relative to D2—as opposed to D2 antagonism alone—is associated with improved efficacy and lower EPS.1,2 Antidepressant effects may be linked with activity at three 5-HT receptors: 1A, 1D, and 2C. 5-HT1A agonism may also relieve anxiety, improve cognition, and reduce EPS.1,2 Further antidepressant and anxiolytic effects may be related to inhibition of neuronal reuptake of 5-HT and norepinephrine (NE).1,2 Antagonism of 1-adrenoceptors has been associated with postural hypotension, sedation, sexual dysfunction, and possibly weight gain. Antagonism of H1-histaminergic receptors has been associated with sedation and weight gain.1,2 Antagonism of M1-muscarinic receptors may cause anticholinergic side effects such as cognitive impairment.1,2 References: 1. Zorn SH, Lebel LA, Schmidt AW, et al. Pharmacological and neurochemical studies with the new antipsychotic ziprasidone. In: Palomo T, Beninger RJ, Archer T, eds. Interactive Monoaminergic Brain Disorders. Madrid, Spain: Editorial Síntesis; 1999:377-393. 2. Tandon R, Harrigan E, Zorn SH. Ziprasidone: a novel antipsychotic with unique pharmacology and therapeutic potential. J Serotonin Res. 1997;4:159-177. Zorn SH, et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders. 1999:377-393. Tandon R, et al. J Serotonin Res. 1997;4:159-177. In vitro findings may not correlate with clinical results.

Nya antipsykotiska preparat Osanetant RGH-188 Talnetant Asenapine Bifeprunox Lurasidone Ocaperidone

D1 D2  H1 Musc 5-HT 5-HT1D 5-HT2A Receptorprofil hos antipsykotiska läkemedel   D1 D2  H1 Musc 5-HT osepc Klorpromazin ++ +++ +++ ++ ++ + Flufenazin + +++ +++ ++ ++ + Tioridazin + ++ +++ ++ ++ ++ Haloperidol + +++ +/- + +/- + Flupentixol ++ ++ +++ - - ++ Zuklopentixol + +++ ++ - - ++ D1 D2  H1 Musc 5-HT 5-HT1D 5-HT2A Clozapine ++ + +++ ++ ++ - - +++ Risperidone ++ +++ + - - - +++ Olanzapine ++ ++ +++ +++ - - +++ Ziprazidone ++ + + - ++ ++ +++ Quetiapine ++ +++ +++ - + - +++

● Extrapyramidala biverkningar (akatisi, parkinsonism, dystoni, tardiva dyskinesier)   ● Trötthet, sedation ● Hjärtrytm biverkningar ● Blodbildsbiverkningar ● Sexuella biverkningar ● Hyperprolaktinemi ● Viktökning ● Antikolinerga biverkningar ● Hjärt- kärl biverkningar ● Fotosensibilitet

Förändring av faste triglyceridnivåer Referens: FDA Briefing Document. Available at: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/oo/backgrd/3619b1a.pdf.

Antipsykotika och insulinresistens Referens: Newcomer, JW et al Arch Gen Psychiatry, april 2002, vol 59: 337–45.

Weight Gain > 7% CATIE Schizophrenia Study Percent (%) Percentages for weight gain were based on the number of patients with a baseline and at least 1 postbaseline measurement. The results for weight change are based on 185 ziprasidone patients, 341 risperidone patients, 337 quetiapine patients, 336 olanzapine patients, and 261 perphenazine patients. A larger proportion of patients in the olanzapine group than in the other groups gained 7% or more of their baseline body weight (30% vs 7% to 16%). Reference: 1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-1223. N=185 N=341 N=337 N=336 N=261 Ziprasidone Risperidone Quetiapine Olanzapine Perphenazine Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.

Mean change from baseline (mg/dL) CATIE Schizophrenia Study Glucose Levels Mean change from baseline (mg/dL) The analysis for glucose included 143 patients in the ziprasidone group, 262 patients in the risperidone group, 268 patients in the quetiapine group, 286 patients in the olanzapine group, and 212 patients in the perphenazine group. Olanzapine was associated with substantial weight gain in addition to adverse changes in glucose and lipid metabolism. These are all features of the metabolic syndrome. Reference: 1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-1223. N=143 N=262 N=268 N=286 N=212 Ziprasidone Risperidone Quetiapine Olanzapine Perphenazine Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.

Total Cholesterol Levels CATIE Schizophrenia Study Total Cholesterol Levels Mean change from baseline (mg/dL) N=268 N=286 N=143 N=262 N=212 The analysis for cholesterol included 143 patients in the ziprasidone group, 262 patients in the risperidone group, 268 patients in the quetiapine group, 286 patients in the olanzapine group, and 212 patients in the perphenazine group. Olanzapine had effects consistent with the potential development of metabolic syndrome. This was associated with greater increases in glycosylated hemoglobin, total cholesterol, and triglycerides after randomization than the other study drugs, even after adjustment for the duration of treatment. Ziprasidone was proven to be the only study drug associated with improvement in each of the metabolic variables: weight, glucose, cholesterol, and triglycerides. Reference: 1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-1223. Ziprasidone Risperidone Quetiapine Olanzapine Perphenazine Lieberman JA, et al. N Engl J Med. 2005;353:1209-1223.

Patientrelaterade hinder vid medicinering % rapporterade barriärproblem Svårigheter med ordinationen Bristande förtroende för vården Sjukdoms förnekande Rädd för medicineringen Brist på social support Minnes svårigheter Övriga barriärproblem Biverkningar Stigmatisering N=153 pat Hudson, TJ et al;J Clin Psychiatry 2004;65:211-216 Narasimhan M, APA 2006

Faktorer som är orsaker till dålig farmakologisk följsamhet Dålig följsamhet ökar från 50 % första året efter utskrivning från sjukhus – till 75 % efter 2 år. Graden av dålig följsamhet till antipsykotisk behandling ökar över tiden Negativa attityder gentemot mediciner vare sig det beror på dålig effekt eller icke tolerabla biverkningar Negativa erfarenheter av dysfori Wieden P, Zygmunt A. J Prac Psychiatry Behav Health 1997;3: 106-110

Riskfaktorer för dålig följsamhet är: Patientrelaterade frågor Doktorsrelaterade frågor Behandlingsrelaterade frågor Narasimhan, M; APA 2006

Patientrelaterade Icke påverkningsbara: ålder, kön, duration av sjukdomen Påverkningsbara: Missbruk, kognitiv svikt, låg utbildningsgrad, familjeproblem, socialt status, tillgång till somatisk vård

Doktorsrelaterade Dålig terapeutisk allians Dålig uppföljning i vårdteamet Dålig uppföljning vid utskrivning från heldygnsvården

Behandlingsrelaterade Biverkningar Acceptans av farmaka Förmåga och vilja att följa den farmakologiska ordinationen Irrationell farmakaregim Kostnader

Systematiskt utvecklande av personalens kompetens för psykoterapeutiska och pedagogiska behandlingsmetoder Utveckling av fungerande samarbetsorgan mellan psykosenheten och socialtjänsten med ömsesidig lättåtkomlighet

Sammanfattning Återhämtning bör fokuseras på ett återuppbyggande av funktionerna, snarare än att stabilisera och till varje pris eliminera symtomen. Integrerad farmakologisk behandling och psykosociala behandlingsformer, bör som långsiktigt mål ha ett subjektivt välbefinnande.

Integrerade behandlingsformer och nätverkssamarbete är en av förutsättningarna för Återhämtning. Individuell behandling för att komma över de hinder som finns. Samarbete i behandlingen. Patienten bör var en partner i Återhämtningsarbetet, och här är anhöriga en viktig tillgång.

Livsstilsförändringar Motion Viktnedgång Kostråd Minskad stress, God sömn Rökstopp Diabetes och riskfaktorer Information om metabolt syndrom

Tack för uppmärksamheten! anders.berntsson@sll.se