Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik Johansson, Per Gullstrand Gastrektomi och ventrikelresektion Anders Winbladh, Kirurgiska Kliniken, US Linköping, Hej och tack för att jag får presentera denna registerstudie som utförts inom den nordiska multidisciplära forskningssamarbetet GI Oncology. Ni ser alla medarbetarna på bilden ovan. Ingvar Halldestam, Gudrun Lukas, Karl-Erik Johansson, Per Gullstrand GI Oncology

Preop utredning GI Oncology Nivådiagnostik och staging essentiell för ”rätt”terapi. MDT! Gastroskopi CT Thorax/buk i ven och artär fas GI Oncology

Preop utredning GI Oncology 5 % viktförlust sista 3 månader pga: Dysfagi Anorexi (cytokiner) Albumin < 35 g/l Sjukdomsrelaterad undernäring oberoende riskfaktor för: anastomosinsufficiens, sårruptur, Infektion GI Oncology

Preop förberedelse GI Oncology Dietist >10 % sista 3 månaderna bör artificiell nutrition övervägas. Stent PEG Jejunumkateter TPN GI Oncology

X Preop förberedelse GI Oncology Dietist >10 % sista 3 månaderna bör artificiell nutrition övervägas. (Stent) PEG Jejunumkateter TPN X GI Oncology

Perioperativ vård GI Oncology Preop nutrition (?) ERAS extubation på operationssal, adekvat smärtlindring (oftast EDA), tidig mobilisering, tidig peroral näringsintag definierat schema dag för dag postoperativt. GI Oncology

Kontakt – ssk!! Preop förberedelse GI Oncology Alkohol Tobak Kurator Smärtlindring Kontakt – ssk!! GI Oncology

Embryonala plan Stor RCT pågår Ingen ökad morbiditet. Bursektomin ffa motiverad för de med T3-T4a tumörer på ventrikelns baksida.

Embryonala plan

Lymfkörtlar D1 vs. D2 GI Oncology Bonenkamp 1999 RCT jämför D1 dissektion med D2 (15 lgll). 80 sjukhus - 3 st D2 resektioner med 11 instruktörer. (Patologi!). Ingen överlevnadsvinst - dubblerad mortalitet och signifikant högre komplikationsfrekvens. Cuschieris brittisk RCT (32 kirurger) Lancet, 1996.347(9007):p. 995-9, Br J Cancer, 1999. 79(9-10): p. 1522-30. Cochrane (2003) GI Oncology

Lymfkörtlar D1 vs. D2 GI Oncology Tre kirurger utförde i Taiwan 221 gastrektomier utan mortalitet med en femårsöverlevnad på 53,6 % D1, respektive 59,5 % D2, p=0,041. 5 år senare sågs längre överlevnad om N2+ lgll (Bonnenkamp subgrupp) Deguili, Br J Surg, 2010. 97(5): p. 643-9. GI Oncology

D2 R.I.P.

Lymfkörtlar D2 vs. D2+ GI Oncology I en stor japansk studie jämförande D2 med D2 plus paraaortal lymfkörtelutrymning ger den ytterligare körtelutrymningen ingen överlevnadsvinst. Sasako, N Engl J Med, 2008. 359(5): p. 453-62 D2 resektion utförs enligt Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3). GI Oncology

TNM - AJCC GI Oncology TNM 7: TNM 6: N1 = 1-2 pos lgll

N2 N1

12 14 13 N3

15 N4 16

Dissektion längs pancreasryggen

Mjälten och pancreas GI Oncology Lymfkörtelmetastaser till mjälthilus ses i över 7-15 % vid T3-T4 tumörer i corpus/fundus. Vid överväxt på pancreassvans och/eller mjälte (=T4a) recesseras även dessa organ. Ej per rutin då mortaliteten ökar. Registret strävar efter att inkludera alla patienter i Sverige med gastroesofaeal cancer GI Oncology

Patologi GI Oncology Preparatburkar märkta på förhand (1-12). Innan preparatet utförskaffas kan de olika lymfkörtellokalerna lätt identifieras och dissekeras GI Oncology

Resektion eller gastrektomi? Ytlig cancer minst 2 cm marginal Infiltrativt växande cancer, minst 5 cm marginal Scirrös cancer = gastrektomi, likaså om tumöravståndet till kardia är mindre än 5 cm.

60 cm Gouzi 1989, n=169 Davies 1989, BJS. n=47 Bozetti 1999 n=668 HP eradikeras! B12-inj var 1-3:e månad 60 cm

Nutrition postop GI Oncology Undvik sond! Ingen anastomos kontroll per rutin Ventrikelkirurgi: Flytande dag 2, fast föda dag 6. Hirao, World J Surg, 2005. 29(7): p. 853-7. Esofaguskirurgi: Nutritiv jejunostomi peroperativt Flytande dag 6 GI Oncology

Nutrition postop GI Oncology 10-15 % viktnedgång efter gastrektomi. När tillförsel upphör går patienteran ned i vikt! Absolut indikation för NJS är BMI < 18,5 Fenton, Ann Thorac Surg, 2011. 92(2):504-11. Vid läckage underlättas postoperativ vård. GI Oncology

Tack! Frågor?

Kemoterapi – Fas III studier x MAGIC; n=503, FFCD 9703; n=224 pre- och postoperativ ECF/CF-kurer 5-årsöverlevnaden ökar 13-14 %, resekabel ≥ stadium 2 …Utan att randomiserade kontrollerad studier genomförts…. GI Oncology