Behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn Rekommendation från workshop maj -99 1

Epidemiologi Hepatit C: ett globalt problem med en genomsnittlig prevalens på 3%. Prevalens i Sverige: 0,1- 0,5% (motsvarar ca 40.000 personer). Ca 30% bedöms utveckla cirrhos inom 20 år från smittotillfället. Uppemot 25 % av kroniskt infekterade förblir asymtomatiska. Ett mindre antal utvecklar cirrhos redan inom några år. Hos dessa patienter är incidensen av hepatocellulär cancer cirka 1-4% per år. 2

Epidemiologi Prognostiskt ogynnsamma faktorer: Hög ålder Manligt kön Hög alkoholkonsumtion Kronisk hepatit B HIV 2

Inför behandling Övergripande mål: Förhindra cirrhosutveckling och minska risken för levercancer. 3

Överväganden inför behandling För terapi krävs förhöjda transaminaser och viremi. Prediktiva faktorer för progress av sjukdomen bör identifieras, t ex hög ålder vid debut av infektionen, hög alkoholkonsumtion och interkurrent infektion med hepatit B. Beakta patientens förmåga att genomföra behandlingen. Utredning med leverbiopsi bör göras med användande av ett nationellt accepterat scoringsystem. (se Tabell I) 3

Vilka patienter ska behandlas? Viktigast: graden av fibros Vid fibrosstadium > 2 bör terapi alltid rekommenderas om inflammation föreligger. Vid mild fibros bör behandling övervägas endast om samtidig påtaglig inflammationsgrad > 2 föreligger. Andra för patienten avgörande faktorer (förutom leverhistologin) som måste beaktas är livskvalitet och psykosocial situation. 3

Förenklad version av scoringsystemet (Enligt H Glaumann) Tabell 1 Förenklad version av scoringsystemet (Enligt H Glaumann) Score Portal inflammation Interface hepatit Lobulär nekros Fibros 0 Ingen Ingen Ingen Ingen 1 Minimal Minimal Endast inflammation Portal fibros 2 Måttlig Måttlig Ringa nekros Periportal fibros 3 Tämligen uttalad Tämligen uttalad Påtaglig nekros Kompletta septa 4 Uttalad Frekvent Uttalad med bridging Cirrhos med noduli 3

Vilka patienter ska inte behandlas? Vid fibrosstadium < 1 och inflammationsgrad < 2 kan man avvakta med terapi. Dessa patienter bör kontrolleras regelbundet, i regel 1-2 gånger per år. För närvarande rekommenderas ingen behandling av patienter med normala transaminaser. De bör dock följas regelbundet, t ex årligen med leverprover och eventuellt med leverbiopsi efter cirka fem år. 3

Akut hepatit C infektion Behandling av patienter med akut hepatit C kan övervägas men den kliniska nyttan är för närvarande bristfälligt dokumenterad. 3

Behandling av vuxna Alfa-interferon s.c. 3 milj enheter 3 ggr/vecka + ribavirin p.o. 1000-1200 mg dagligen Tidigare obehandlade: Genotyp non-1: 24 veckors behandling Genotyp 1 med virusmängd <2-3 milj kopior/ml: 24 veckor Genotyp 1 med virusmängd > 2-3 milj kopior/ml: 48 veckor Patienter med återfall (relapsers): 24 veckors behandling Patienter som inte svarat på tidigare interferonterapi: Tillräcklig dokumentation saknas 3

Effekt/behandlingstid - tidigare obehandlade patienter Fas III-studier omfattande 1744 patienter: Interferon +ribavirin alt. interferon Primär effektvariabel: bestående virologiskt svar 24 veckor efter avslutad terapi.

Behandling av vuxna Alkoholkonsumtion bör undvikas Patienter med levercirrhos kan behöva 48 v behandling oavsett genotyp och virusmängd. Antikonception för både män och kvinnor 3

Kontraindikationer Vid kontraindikation för ribavirin rekommenderas interferon monoterapi i 48 veckor. För genotyp 1 med hög virusmängd saknas i denna situation effektiv behandling. Vid kontraindikation för interferon saknas för närvarande dokumenterade behandlingsalternativ 3

Kontraindikationer för kombinationsterapi Graviditet och icke optimal kontraception (män och kvinnor) Svår hjärtsjukdom CNS dysfunktion/epilepsi Dekompenserad leversjukdom Organtransplanterade (undantag levertransplantation) Grav njurinsufficiens Obehandlad svår anemi Hemoglobinopatier Autoimmun hepatit Pågående eller nyligen avslutat missbruk Neutropeni (LPK<1,5x109/l, poly <0,75x109/l) eller trombocytopeni (<50x109/l) 3

Kontraindikationer för kombinationsterapi Relativa kontraindikationer Obehandlad depression och psykotisk sjukdom Ej välinställd thyreoideasjukdom eller diabetes mellitus Annan manifest autoimmun sjukdom Mild benmärgssuppression 3

Biverkningar Biverkningar vid kombinationsterapi är vanliga och leder i upp till 20% av fallen till terapiavbrott (vid 48 v behandling). I andra fall krävs justering av dosen. Vid hemolys associerad med ribavirinbehandlingen måste dosen ofta minskas. Vid B-Hb < 85 g/l utsättes ribavirin. Leukopeni och trombocytopeni bör föranleda justering av interferondosen. För detaljer, se information i produktresuméerna 3

Interferon - biverkningar Allmänna: Feber, trötthet, huvudvärk, muskel- och ledvärk, mag-tarmsymtom, håravfall, dermatit, överkänslighetsreaktioner. Psykiska: Depression, oro, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter, förvirring. Neurologiska: Yrsel, kramper, tinnitus, dimsyn. Hematologiska: Leuko/granulocytopeni, trombocytopeni, måttlig anemi Autoimmuna/immunologiska: Hypotyreos, hypertyreos, diabetes mellitus, hemolytisk anemi, autoimmun trombocytopeni, SLE-liknande sjukdom Övriga: Exacerbation av leversjukdom, hjärtarytmi, pneumonit, njurinsufficiens. 3

Ribavirin - biverkningar Hemolytisk anemi Hudutslag, klåda CNS-symtom (irritabilitet, oro, depression, svårighet att sova) Hosta Mag-tarmsymtom Myalgi Huvudvärk 3

Grundförutsättning för behandling Kronisk HCV-infektion med viremi, fastställd med validerat kvalitativt PCR-test Inga kontraindikationer föreligger 3

Utredning före behandling Anamnesen syftar till att belysa smittväg, infektionens duration och förekomst av kontraindikationer. Den laboratoriemässiga undersökningen bör omfatta: B-Hb, B-leukocyter (poly/mono eller B-celler), B-trombocyter S-albumin, S-kreatinin och P/B-PK (PTK) S-ASAT, S-ALAT, S-Alk fosfatas, S-bilirubin P-IgG eller S-elektrofores Autoantikroppar (ANA, SMA och AMA) S-TSH och S-FT4 S-Urat 3

Utredning före behandling Leverbiopsi med bedömning enligt standardiserat nationellt scoringsystem Genotypning. Om genotyp 1 påvisas bör viruskvantifiering utföras för bedömning av behandlingsduration. Viruskvantifiering (HCV-RNA) (genotyp 1) 3

Monitorering under behandlingen Klinisk undersökning (inkl vikt) var 3:e månad Blodstatus (B-Hb, B-Leukocyter, Poly/mono eller B-Celler, B- trombocyter) var 4:e vecka, initialt dessutom vecka 1 och 2 Leverstatus (S-Bilirubin, S-ASAT, var 4:e vecka S-ALAT) S-TSH, S-FT4 var 3:e månad S-Kreatinin, S-Na, S-K och S-Urat vid njurpåverkan 3

Uppföljning av viremi Patienter som får 24 v behandling undersöks med HCV-RNA vecka 12. Vid förekomst av HCV-RNA överväges terapiavbrott. Vid 48 v behandling bör HCV-RNA analyseras vecka 24. Vid viremi - övervägande som ovan. HCV-RNA bör analyseras vid avslutandet av den planerade behandlingsperioden. Patienter med negativ HCV-RNA uppföljes med ASAT och ALAT efter en och tre månader. Vid stigande transaminasnivåer bör HCV-RNA kontrolleras. I övrigt kontrolleras HCV-RNA efter 6 och 12-18 månader. 3

Barn med kronisk hepatit C Förekomsten av kronisk hepatit C hos barn är låg. 1998 rapporterades 62 fall under 16 års ålder i Sverige. Akut och kronisk hepatit C hos barn ger få eller inga symtom. Risken för utveckling av kronicitet är lika stor som hos vuxna. Spontan utläkning förekommer i liten omfattning. Av biopserade barn har endast enstaka cirrhos. Fibros förekommer i minst en tredjedel av fallen. 3

Barn: utredning och behandling Diagnostik: samma rekommendation som för vuxna. Tolkningen av serologisk diagnostik hos nyfödda barn till HCV-infekterade mödrar försvåras dock av kvarvarande maternella antikroppar upp till 15 mån. ålder. Endast dokumenterad erfarenhet av monoterapi med interferon föreligger. 3

Barn: utredning och behandling Beakta kontraindikationerna (samma som för vuxna). Behandling bör ej ges under perioder med hög tillväxthastighet. För behandling krävs en välmotiverad familj där barnet kan få adekvat stöd. Om kontraindikationer saknas och förhöjda transaminaser föreligger bör leverbiopsi utföras inför ställningstagande till behandling. 3

Barn: utredning och behandling Biverkningar: väsentligen som hos vuxna. Därutöver ses försämrad längd- och viktutveckling. Provtagning före och under behandling: se rekommendation för vuxna. Dessutom skall längd- och viktutveckling följas. För virologisk monitorering föreslås bestämning av HCV-RNA efter 12 veckors behandling. Vid kvarstående viremi rekommenderas att behandlingen avbryts. Ställningstagande till antiviral terapi bör göras i samarbete med specialistklinik med erfarenhet av behandling av barn med kronisk hepatit C. 3

Studier pågår... där interferon ges dagligen de första veckorna när virusbördan är hög (induktionsbehandling). med sk polyetylenglykosylerade interferoner (peg-interferoner) som innebär att interferon kan ges en gång/vecka. med proteas-, helikas- och polymerashämmare. där man ser till interferonets antifibrotiska och antiproliferativa effekt. Interferon prövas därför som underhållsbehandling till patienter som har en allvarlig hepatit C-sjukdom och som inte läker ut virologiskt på sedvanlig terapi. 3