Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006 Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Den 22-23 november 2006 anordnade Läkemedelsverket i samarbete med STRAMA, (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens) ett expertmöte för att utarbeta rekommendationer för behandling av nedre urinvägsinfektion hos kvinnor.

Huvudbudskap Akut cystit i flesta fall ofarligt Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och ca 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom.

Huvudbudskap II Anamnesen betydelsefull för diagnos Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik Faktorer vid val av antibiotikum lokala resistensläget patientens ålder och njurfunktion Anamnesen är betydelsefull. Vid typiska, nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar, frekventa miktioner) hos icke gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik. Det lokala resistensläget och patientens ålder och njurfunktion är faktorer som påverkar valet av antibiotikum.

Huvudbudskap III Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat Trimetoprim möjligt för empirisk terapi 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat med låg resistens hos E. coli. Trots högre resistens kan trimetoprim fortfarande övervägas för empirisk terapi. 3-5 dygns behandling är oftast tillräcklig. Vid misstänkt cystit hos gravida skall urinodling göras på bakteriologiskt laboratorium och behandling påbörjas utan att invänta odlingssvar.

Huvudbudskap IV ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg: ej behandling Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax Asymtomatisk bakteriuri skall inte antibiotikabehandlas utom under graviditet. Starkt luktande urin och ospecifika symtom som oro och förvirring hos äldre i vård och omsorg tyder inte på behandlingskrävande nedre UVI. Metenaminhippurat rekommenderas inte som profylax mot recidiverande cystit.

Definitioner Nedre UVI: akut cystit (blåskatarr) Okomplicerad UVI Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner Okomplicerad UVI normala urinvägar Sporadisk UVI högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två det senaste året Nedre UVI avser i detta dokument akut cystit (blåskatarr) det vill säga en infektion i urinblåsan som karaktäriseras av sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. UVI anses okomplicerad hos en individ med anatomiskt och funktionellt normala urinvägar. Sporadisk UVI definieras som högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två det senaste året.

Definitioner II Recidiverande UVI Asymtomatisk bakteriuri (ABU) minst två behandlade UVI senaste halvåret eller minst tre senaste året Asymtomatisk bakteriuri (ABU) >108 cfu/L i två konsekutiva mittstråleprov frånvaro av urinvägssymtom Recidiverande UVI innebär att patienten haft minst två antibiotikabehandlade infektioner det senaste halvåret eller minst tre det senaste året. Asymtomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av >108 cfu/L (motsvarar 105 cfu/mL) urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro av urinvägssymtom.

Definitioner III Urinodling bör ske i mikrobiologiskt laboratorium. Ej Primärpatogena arter vanligaste orsaken till UVI E.coli och S. saprophyticus Sekundärpatogena arter orsakar sällan förstagångs-UVI Tveksamt patogena arter nära uretra. Orsakar sällan UVI Urinodling bör ske i mikrobiologiskt laboratorium. Ej Dipslide Primärpatogena arter är den vanligaste orsaken till UVI hos individer med normala urinvägar. Till denna grupp hör Escherichia coli och Staphylococcus saprophyticus (≥106cfu/L). Sekundärpatogena arter orsakar sällan förstagångs-UVI hos individer med normala urinvägar (≥107cfu/L). Tveksamt patogena arter ingår i bakteriefloran nära uretra och orsakar sällan UVI. Urinodling: Här avses odling i mikrobiologiskt laboratorium. Dipslide (Uricult) rekommenderas inte.

Epidemiologi 10 % av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år 30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera infektioner under det följande året Baserat på aktuella data från Socialstyrelsens läkemedelsregister uppskattas att 10 % av svenska kvinnor över 18 år får antibiotikabehandling för minst en akut cystit/år, vilket motsvarar ca 350 000 kvinnor. Av dessa får 30-40 % ytterligare en eller flera infektioner under det följande året.

Epidemiologi II 50% minst en akut cystit under sitt liv Verkliga incidensen sannolikt högre Akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i primärvården Yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest Cirka hälften av alla kvinnor får minst en akut cystit under sitt liv. Eftersom inte alla med symtom på akut cystit söker läkare är den verkliga incidensen sannolikt ännu högre. I svensk primärvård utgör akut cystit drygt 10 % av alla infektioner. Ssärskilt ofta drabbas yngre kvinnor och kvinnor efter menopaus.

Epidemiologi III Kända riskfaktorer sexuell aktivitet pessar med spermiedödandel medel maternell hereditet Ej vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad eller lågt vätskeintag disponerar för UVI Kända riskfaktorer för akut cystit är sexuell aktivitet, användning av pessar med spermiedödande medel eller om modern haft upprepade urinvägsinfektioner. Det finns inget vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad, eller lågt vätskeintag disponerar för UVI.

Naturalförlopp Sällan komplikationer Recidiverande cystit eller obehandlad ABU ger ej försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck Spontanläkning inte ovanlig Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling i första hand för att förkorta tid med symtom Akut cystit ger sällan komplikationer. Det finns inga hållpunkter för att recidiverande cystit eller obehandlad ABU hos kvinnor leder till försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck. Spontanläkning är inte ovanlig. Ca 30% blir symtomfria utan behandling efter en vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom.

Etiologi 70-80 % med symtom har positiv urinodling Orsaker till negativ odling kort blåsinkubationstid krävande bakterier annan etiologi Flertalet urinvägspatogener från tarmflora De flesta kvinnor (70-80 %) som söker för typiska symtom på akut cystit har positiv urinodling. En negativ odling kan förklaras av för kort blåsinkubationstid som medför en låg bakteriehalt eller av mikroorganismer som inte växer ut vid gängse odlingsförfarande (särskilt krävande bakterier). Flertalet bakterier som orsakar UVI kommer från patientens tarmflora.

Etiologi II E. coli vanligaste orsak till UVI (75%) i alla åldrar Äldre patienter Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis m fl Yngre patienter S. saprophyticus Primärpatogenen E. coli är vanligaste orsaken (minst 75 %) till cystit i alla åldrar men sekundärpatogena bakterier (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis m fl) ökar i betydelse hos de äldsta. S. saprophyticus (5-10%) drabbar framför allt yngre kvinnor under sensommar och höst.

Antibiotikaresistens Antibiotikaresistensen lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder Resistensen ökar men det finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (pivmecillinam, nitrofurantoin) Antibiotikaresistens Antibiotikaresistensen är lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder. Även om antibiotikaresistensen hos urinvägspatogena bakterier i Sverige ökar, finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (pivmecillinam, nitrofurantoin).

Antibiotikaresistens II Resistensmekanismerna ofta koncentrerade till vissa bakteriekloner Vissa stammar resistenta mot många olika antibiotika medan andra inte uppvisar någon antibiotikaresistens Ca 75 % av alla urinvägsisolat av E. coli- stammar ej resistenta Resistensmekanismerna är ofta koncentrerade till vissa bakteriekloner. Det betyder att vissa stammar är resistenta mot många olika antibiotika medan andra inte uppvisar någon antibiotikaresistens. I svensk primärvård utgör de sistnämnda ca 75 % av alla urinvägsisolat av E. coli.

Antibiotikaresistens III Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar Valet av empirisk behandling av nedre UVI måste därför regelbundet omprövas Lokala mikrobiologiska laboratoriet stort ansvar för att tillhandahålla aktuell information om det lokala resistensläget Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar. Valet av empirisk behandling av nedre UVI måste därför regelbundet omprövas. Det lokala mikrobiologiska laboratoriet har ett stort ansvar för att tillhandahålla aktuell information om det lokala resistensläget.

Tabell 1. Urinvägspatogena bakterier och deras antibiotikaresistens (%) i Sverige. E coli S saprophyticus K.pneumoniae P.mirabilis E.faecalis P.aeruginosa Ampicillin/ Amoxicillin 25 <1 - 5 Cefadroxil/ cefalexin 2 3 Ceftibuten Kinoloner1 5-10 5-15 Fosfomycin2 1 DS Nitrofurantoin Pivmecillinam 3-5 Trimetoprim 15 10-15 TrimSulfa Riktvärden anges. Lokala variationer förekommer. (- = avsaknad av primär aktivitet, resistensbestämning ej aktuell; DS = data saknas). 1) Ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin och ofloxacin. 2) Fosfomycin är för närvarande ej tillgängligt i Sverige.

Diagnostik Typiska symtom på cystit Empirisk behandling förutsatt: sveda, täta trängningar och frekventa miktioner Empirisk behandling förutsatt: enbart typiska symtom ej gravid ej genitala symtom, flanksmärta eller feber (För gravida, se separat avsnitt). Typiska symtom på cystit är kombination av akut påkommen sveda, täta trängningar och frekventa miktioner. En kvinna som inte är gravid och som enbart har dessa symtom kan erbjudas behandling utan ytterligare urinvägsdiagnostik såvida inte genitala symtom, flanksmärta eller feber föreligger.

Diagnostik II Typiska symtom på cystit och avsaknad av genitala symtom: sannolikheten för akut cystit mycket hög Endast ett symtom sannolikheten för akut cystit cirka 50 % Samtidiga genitala symtom sannolikheten för cystit minskar avsevärt För kvinnor som har de typiska symtomen för cystit och som saknar genitala symtom är sannolikheten för akut cystit mycket hög. Förekommer endast ett symtom är sannolikheten cirka 50 %. Samtidig förekomst av genitala symtom minskar sannolikheten för cystit avsevärt.

Diagnostik III Symtom på akut cystit Krav för empirisk diagnos Sveda Minst 2 av dessa symtom Täta trängningar Frekventa miktioner Avsaknad av genitala besvär Alla dessa villkor skall vara uppfyllda Avsaknad av feber Avsaknad av flanksmärta

Diagnostik IV Endast ett symtom eller lindriga symtom testremsa för nitrit och leukocytesteras Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri Negativt fynd lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan urinodling kan övervägas Om enbart ett symtom föreligger eller om symtomen är lindriga rekommenderas undersökning av urinen med testremsa för nitrit och leukocytesteras. Positivt fynd ökar sannolikheten för bakteriuri. Vid negativt fynd är det lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan och urinodling kan övervägas.

Diagnostik V Odling rekommenderas vid Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn) Recidiv inom 1-2 månader Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse Misstanke om pyelonefrit Graviditet

Diagnostik VI Vid cystit som debuterar i nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse bör urinodling göras pga. ökad risk för infektion med resistenta bakterier Vid cystit som debuterar i nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse bör urinodling göras pga. ökad risk för infektion med resistenta bakterier.

Diagnostik VII Uretrit pga sexuellt överförd infektion (STD) Differentialdiagnoser Uretrit pga sexuellt överförd infektion (STD) Vulvit/vulvovaginit orsakad av t ex Candida albicans eller Herpes simplex Icke-infektiösa orsaker såsom atrofiska slemhinnor, lokal avkylning eller överdriven underlivshygien, prolaps, cystocele, allergisk reaktion, tumörsjukdom Pyelonefrit

Diagnostik VIII Om genitala symtom Gynekologisk undersökning och eventuell provtagning för STD Vid symtom på cystit, trots upprepade negativa urinodlingar urologisk/gynekologisk utredning utvidgad odling Gynekologisk undersökning och eventuell provtagning för sexuellt överförbara infektioner (STD) rekommenderas vid förekomst av genitala symtom. Vid symtom på cystit, trots upprepade negativa urinodlingar, rekommenderas urologisk/gynekologisk utredning. Därutöver bör utvidgad odling, dvs en urinodling som kan avslöja växt av särskilt krävande bakterier begäras.

Diagnostik IX Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber >38 grader och/eller flanksmärta klinisk status urinundersökning med testremsa odling CRP Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber >38 grader och/eller flanksmärta. Klinisk status, urinundersökning med testremsa och odling samt CRP bör göras.

Diagnostik X Behandlingssvikt och recidiverande cystit Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader urinundersökning med testremsa odling överväg provtagning för STD Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1-2 månader efter föregående cystit rekommenderas urinundersökning med testremsa och odling. Provtagning för STD bör övervägas.

Utredning recidiverande cystit Anamnesen inriktas på miktionsmönster urinflöde eventuell förekomst av urininkontinens Hos kvinnor med recidiverande cystit inriktas anamnesen på miktionsmönster, urinflöde och eventuell förekomst av urininkontinens.

Utredning recidiverande cystit II Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte Episoder av akut pyelonefrit ökar indikationen för utredning Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte. Det finns god dokumentation för att sådana undersökningar sällan påvisar avvikelser som har klinisk betydelse. Episoder av akut pyelonefrit ökar däremot indikationen för utredning.

Utredning recidiverande cystit III Förslag till utredning: Gynekologisk undersökning efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier Urodynamisk utredning vid misstanke om blåsdysfunktion Gynekologisk undersökning: efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom. Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi: vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier. Urodynamisk utredning: vid misstanke om blåsdysfunktion

Utredning recidiverande cystit IV Särskilt bland äldre kan gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska slemhinnor predisponera för UVI Gynekologisk undersökning rekommenderas för dessa patienter Särskilt bland de äldre kan gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska slemhinnor predisponera för UVI. Gynekologisk undersökning rekommenderas för dessa patienter.

Utredning recidiverande cystit V Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande (stenbildande) bakterier urografi cystoskopi för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande (stenbildande) bakterier (t ex Proteus spp., Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum) bör alltid urografi och cystoskopi göras för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa.

Utredning recidiverande cystit VI Vid misstanke om blåsdysfunktion urodynamisk utredning urinflödesprofil och maximalt urinflöde mätning av residualurin med ultraljud Vid misstanke om blåsdysfunktion görs en urodynamisk utredning med registrering av urinflödesprofil och maximalt urinflöde samt mätning av residualurin med ultraljud.

Behandling Läkemedelsöversikt i faktaruta 4 i slutet av dokumentet.

Förskrivningsmönster Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på 1970- talet pga. biverkningar Även användningen av nitrofurantoin minskade kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått preparatet i hög dos under lång tid 1980-tal trimetoprim-sulfa och amoxicillin ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam och norfloxacin Senare år fluorokinoloner och trimetoprim minskat pivmecillinam och nitrofurantoin ökat Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på 1970-talet som en följd av allvarliga biverkningar. Även användningen av nitrofurantoin minskade kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått preparatet i hög dos under lång tid. I början av 1980-talet dominerade trimetoprim-sulfa och amoxicillin vid behandling av nedre UVI men ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam och norfloxacin. Under senare år har förskrivningen av fluorokinoloner och trimetoprim minskat, medan användningen av pivmecillinam och nitrofurantoin ökat.

Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006 Kvinnor, recept/1000 invånare och år Källa: Apoteket AB, Xplain - 10 20 30 40 50 60 Kinoloner (J01MA02, J01MA06) Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08) Nitrofurantoin (J01XE01) Recipen/1000 inv 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Antibiotikabehandling Läkemedel Dosering Behandlings- tid (dygn) Rekommenda- tionsgrad Förstahandsalternativ pivmecillinam 400 mg x 2 200 mg x 3 200 mg x 2 3 5 7 A D Nitrofurantoin 50 mg x 3 Övriga alternativ trimetoprim 160 mg x 2 300 mg x 1 cefadroxil 0,5 g x 2 el 1 g x 1 cefalexin 0,5 g x 2

Faktorer som påverkar antibiotikavalet Njurfunktion, särskilt hos de äldsta GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar därefter med 10 ml/min per decennium Njurfunktionen måste alltid beaktas, särskilt hos de äldsta. Den glomerulära filtrationen (GFR) är ungefär 100 ml/min hos 50-åringar och minskar därefter med 10 ml/min per decennium. Normalområdet motsvarar ± 25 ml/min (2SD) i alla åldersgrupper.

Faktorer som påverkar antibiotikavalet II Viktigt med kännedom om lokala resistensläget antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran Vid recidiv bör antibiotikum ur annan grupp väljas än vid föregående infektion Kännedom om det lokala resistensläget är viktigt vid val av empirisk antibiotikaterapi. På grund av ökande resistensproblematik är kännedom om antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran väsentlig. Vid recidiverande cystit bör antibiotikum ur annan grupp väljas än vid närmast föregående infektion.

Antibiotika Hos 30 % försvinner cystitsymtomen spontant inom 1 vecka möjligt att avvakta med antibiotikabehandling Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat, båda har låg resistens hos E. coli Eftersom cystitsymtomen försvinner spontant hos 30 % inom 1 vecka kan kvinnan erbjudas möjlighet att avvakta med antibiotikabehandling. Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat och båda kännetecknas av låg resistens hos E. coli.

Antibiotika II Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots det ogynnsamma resistensläget Korsresistens mot andra antibiotikagrupper förekommer ofta hos trimetoprimresistenta bakterier Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots det ogynnsamma resistensläget och att korsresistens mot andra antibiotikagrupper ofta förekommer hos trimetoprimresistenta bakterier.

Antibiotika III Cefalosporiner och fluorokinoloner rekommenderas inte som förstahandsval pga. risk för resistensutveckling För att undvika resistensutveckling mot den viktiga antibiotikagruppen cefalosporiner rekommenderas dessa inte som förstahandsval. Av samma skäl rekommenderas inte fluorokinoloner för behandling av okomplicerad cystit.

Antibiotika IV Fluorokinoloner kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån urinodling med resistensbestämning De kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation. Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån urinodling med resistensbestämning.

Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid Behandlingens längd beroende av preparatens farmakokinetik Pivmecillinam, nitrofurantoin och cefalosporiner elimineras snabbt med urinen terapeutiska urinkoncentrationer i högst ett dygn efter avslutad terapi Behandlingstidens längd är beroende av preparatens farmakokinetik. Pivmecillinam, nitrofurantoin och cefalosporiner elimineras snabbt med urinen och terapeutiska urinkoncentrationer bibehålls högst ett dygn efter avslutad terapi.

Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid II 5 dygns behandling baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet Pivmecillinam i 3 dygn för kvinnor < 50 år, äldre kvinnor bör behandlas i 5-7 dygn Fem dygns behandling med dessa antibiotika baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet. Pivmecillinam i 3 dygn kan rekommenderas för kvinnor < 50 år med sporadisk cystit medan äldre kvinnor bör behandlas i 5-7 dygn.

Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid III Trimetoprim och fluorokinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i 2-3 dygn efter avslutad behandling 3-dygnskur motsvarar 5 dygns behandling Trimetoprim och fluorokinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i 2-3 dygn efter avslutad behandling, vilket innebär att en 3-dygnskur motsvarar minst 5 dygns behandling i urinblåsan.

Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid IV Korta behandlingstider flera potentiella fördelar - bromsa resistensutvecklingen - minska risken för bieffekter Korta behandlingstider har flera potentiella fördelar, då minskad förbrukning av antibiotika torde bromsa resistensutvecklingen och även minska risken för bieffekter.

Behandling av recidiverande cystit

Recidiverande cystit Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax.

Självordinerad behandling Egna diagnostiska träffsäkerheten hög (>90%) hos kvinnor med recidiverande cystit Tidigt påbörjad egenbehandling kan erbjudas Förutsätter kontinuitet i patient-läkarkontakten Prospektiva studier har visat att den egna diagnostiska träffsäkerheten är hög (>90%) hos kvinnor med recidiverande cystit. De kan erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika. Denna metod förutsätter en kontinuitet i patient-läkarkontakten.

Antibiotikaprofylax Reinfektionsprofylax med trimetoprim (100 mg) eller nitrofurantoin (50 mg) väldokumenterad få genombrottsinfektioner god tolerans Cefadroxil/cefalexin mindre väl dok. Reinfektionsprofylax med trimetoprim (100 mg) eller nitrofurantoin (50 mg) är väldokumenterad med få genombrottsinfektioner och god tolerans. Mindre väl dokumenterade preparat är cefadroxil/cefalexin (250-500 mg).

Antibiotikaprofylax II En tablett tas i anslutning till samlag eller regelbundet till natten efter blåstömning Effekten kvarstår närmaste dygnet Profylaxen utvärderas efter 4-6 månader, kan då i regel avslutas En tablett tas i anslutning till samlag eller regelbundet till natten efter blåstömning. Effekten kvarstår det närmaste dygnet. Profylaxen bör utvärderas efter 4-6 månader och kan då i regel avslutas.

Östrogen Vetenskapligt stöd för att lokalt östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor Det finns vetenskapligt stöd för att lokalt applicerat östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor.

Metenaminhippurat Inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenaminhippurat som profylax Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenaminhippurat som profylax till patienter med återkommande UVI.

Tranbär Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter Det finns inget godkänt läkemedel/naturläkemedel innehållande tranbärsjuice eller extrakt av tranbär. Tillgänglig dokumentation ger ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI. Patienter som behandlas med warfarin bör inte använda tranbärsprodukter på grund av interaktionsrisk.

Probiotika Probiotika, särskilt laktobaciller, har prövats som profylax mot UVI Effekt och säkerhet bristfälligt studerat, förebyggande behandling kan ej rekommenderas Probiotika, särskilt laktobaciller, har prövats som profylax mot UVI. Effekt och säkerhet är bristfälligt studerat och förebyggande behandling kan därför ej rekommenderas.

Asymtomatisk bakteriuri ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder skolflickor 1-2% kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % kvinnor över 80 år 20 % (För gravida, se separat avsnitt) Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är ofarligt hos icke gravida kvinnor och skall inte behandlas. Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder. Bland skolflickor är förekomsten 1-2%, hos kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % och ökar till 20 % hos kvinnor över 80 år.

Asymtomatisk bakteriuri II 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU Diagnostiska problem, risk för överbehandling med antibiotika Antibiotikabehandling av ABU minskar inte incidensen av akut cystit prevalensen av ABU 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU, vilket kan innebära diagnostiska problem och en risk för överbehandling med antibiotika. Prospektiva studier har visat att antibiotikabehandling av ABU inte minskar incidensen av akut cystit eller prevalensen av ABU.

Asymtomatisk bakteriuri III Upprepade antibiotikakurer ökar risken för biverkningar och multiresistenta bakterier ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Om lågvirulenta stammar elimineras genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar Upprepade antibiotikakurer ökar risken för biverkningar och kolonisering med multiresistenta bakterier. ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar. Elimineras dessa genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar.

UVI och ABU hos gravida Upp till 1/3 av gravida med obehandlad ABU drabbas av pyelonefrit Screening och behandling av ABU minskar risken för pyelonefrit under graviditet Gravida kvinnor med ABU ska alltid antibiotikabehandlas Risk för missfall/prematuritet orsakad av pyelonefrit har inte kunnat verifieras Hos upp till en tredjedel leder obehandlad ABU tillsammans med de graviditetsinducerade förändringarna i urinvägarna till pyelonefrit (se bakgrundsdokumentation; Okomplicerad UVI under graviditet.) Det finns god evidens för att screening och behandling av ABU minskar risken för pyelonefrit under graviditet. Gravida kvinnor med ABU skall därför alltid antibiotikabehandlas p.g.a. en kraftigt ökad risk för pyelonefrit senare i graviditeten. Den tidigare påtalade risken för missfall/prematuritet orsakad av pyelonefrit har inte kunnat verifieras i senare undersökningar, troligen på grund av tidigare diagnos och förbättrad behandling.

UVI och ABU hos gravida II Risk för pyelonefrit pga fysiologiska förändringar vid graviditet Första trimestern: ökade halter av framför allt progesteron ger nedsatt tonus i blåsa och urinledare Andra trimestern: uterus och dess kärlförsörjning påverkar uretärerna mekaniskt Den höga risken för pyelonefrit vid ABU beror på fysiologiska förändringar av urinvägarna under graviditet. Redan under första trimestern ger ökade halter av framför allt progesteron nedsatt tonus i blåsa och urinledare. Tidigt i andra trimestern börjar uterus och dess kärlförsörjning att mekaniskt kunna påverka uretärerna, särskilt den högra.

UVI och ABU hos gravida III De fysiologiska förändringarna ökar uretärernas volym Renal genomblödning och tubulär reabsorption ökar Dessa fysiologiska förändringar ökar uretärernas volym från ca 10 till 30-50 ml. Den renala genomblödningen ökar kraftigt liksom den tubulära reabsorptionen.

UVI och ABU hos gravida IV Fördelning av urinvägspatogener och symtombilden vid UVI densamma som hos icke gravida Urinundersökning med testremsa och odling rekommenderas Fördelningen av urinvägspatogener och symtombilden vid UVI är densamma som hos icke gravida. Urinundersökning med testremsa och odling rekommenderas.

UVI och ABU hos gravida V Antibiotikabehandling av misstänkt cystit påbörjas innan svar på odling föreligger Eftersom såväl klinisk som bakteriologisk utläkning eftersträvas kan behandlingen behöva modifieras efter resistensbestämning Antibiotikabehandling av misstänkt cystit påbörjas innan svar på odling föreligger. Eftersom såväl klinisk som bakteriologisk utläkning eftersträvas kan behandlingen behöva modifieras efter resistensbestämning.

Antibiotikabehandling gravida Pivmecillinam 200 mg x 3 (5 dygn) Rekommendationsgrad D Pivmecillinam 200 mg x 3 (5 dygn) (rekommendationsgrad D)

Antibiotikabehandling gravida II Nitrofurantoin 50 mg x 3 (5 dygn) Ej i anslutning till förlossningen eller under första månaden efter förl om modern ammar Rekommendationsgrad D Nitrofurantoin 50 mg x 3 (5 dygn) (rekommenderas ej i omedelbar anslutning till förlossningen eller under första månaden efter förlossningen om modern ammar) (rekommendationsgrad D).

Antibiotikabehandling gravida III Cefadroxil 0,5 g x 2 eller 1g x 1 (5 dygn) Rekommendationsgrad D Cefalexin 500 mg x 2 (5 dygn) Rekommendationsgrad D Cefadroxil 0,5 g x 2 eller 1g x 1 (5 dygn) (rekommendationsgrad D). Cefalexin 500 mg x 2 (5 dygn) (rekommendationsgrad D).

Antibiotikabehandling gravida IV Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 (3 dygn) endast i trimester 2 och 3 och efter resistensbestämning Rekommendationsgrad D Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 (3 dygn) (endast i trimester 2 och 3 och efter resistensbestämning). (Rekommendationsgrad D).

Uppföljning av gravida Urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling Om ≥ 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU Nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten Urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling. Om ≥ 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin 250-500 mg till natten under återstoden av graviditeten.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig Orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig och orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter Att hos äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion skilja mellan ABU, som förekommer hos cirka 50 %, och symtomgivande nedre UVI kan vara svårt.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg III Lokala symtom från urinvägarna ska diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit Enbart starkt luktande urin inte en indikation för antibiotikabehandling Lokala symtom från urinvägarna som nytillkommen urininkontinens eller sveda vid vattenkastning skall diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit. Enbart starkt luktande urin är däremot inte en indikation för antibiotikabehandling.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg IV Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI och bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling.

Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg V Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter I stället bör man undersöka andra möjliga orsaker till symtomen. Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter.

Läkemedelsöversikt

Penicillin Pivmecillinam Prodrug till mecillinam, vilken har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp och P. mirabilis S. saprophyticus resistent in vitro men elimineras vanligen pga. de höga koncentrationer som uppnås i urinen Pivmecillinam är prodrug till mecillinam, vilken har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp. och P. mirabilis. S. saprophyticus är resistent in vitro men elimineras vanligen p.g.a. de höga koncentrationer som uppnås i urinen.

Penicillin II Mecillinam reducerar antalet aeroba gramnegativa bakterier i tarmen (Enterobacteriaceae), men risken för resistensutveckling förefaller låg Biverkningsprofilen gynnsam Pivmecillinam kan ges under hela graviditeten (korttidsbehandling) Mecillinam reducerar antalet aeroba gramnegativa bakterier i tarmen (Enterobacteriaceae), men risken för resistensutveckling förefaller vara låg. Biverkningsprofilen är gynnsam liksom för andra penicilliner. Korttidsbehandling med pivmecillinam kan ges under hela graviditeten.

Cefalosporiner Cefadroxil/cefalexin God aktivitet mot S. saprophyticus E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. låg känslighet in vitro men elimineras vanligen pga. de höga koncentrationer som uppnås i urinen Cefalosporiner Cefadroxil/cefalexin God aktivitet föreligger mot S. saprophyticus. E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. har låg känslighet in vitro men elimineras vanligen p.g.a. de höga koncentrationer som uppnås i urinen.

Cefalosporiner II Tarmfloran påverkas i högre grad än av pivmecillinam Naturligt resistenta stammar anrikas ofta under pågående behandling Biverkningsprofilen gynnsam Kan användas under hela graviditeten Tarmfloran påverkas i högre grad än av pivmecillinam. Naturligt resistenta stammar som enterokocker och Clostridium difficile anrikas ofta under pågående behandling. Biverkningsprofilen är gynnsam liksom för andra cefalosporiner. Cefalosporiner kan användas under hela graviditeten.

Nitrofurantoin God aktivitet mot Otillräcklig aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus och E. faecalis Otillräcklig aktivitet mot Klebsiella spp. och Proteus spp. Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran och selekterar därför inte resistenta stammar Vid nedsatt njurfunktion blir behandlingseffekten osäker pga. för låg urinkoncentration Nitrofurantoin Nitrofurantoin har god aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus och Enterococcus faecalis, men har otillräcklig aktivitet mot Klebsiella spp. och Proteus spp. Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran och selekterar därför inte resistenta stammar. Vid nedsatt njurfunktion (glomerulära filtrationen (GFR) <40mL/min) blir behandlingseffekten osäker på grund av för låg urinkoncentration.

Nitrofurantoin II Nitrofurantoin tolereras i allmänhet väl Akut överkänslighetsreaktion förekommer men är ovanlig hosta, feber, dyspné, eosinofili och flyktiga lunginfiltrat Tillståndet är snabbt reversibelt Nitrofurantoin tolereras i allmänhet väl. Akut överkänslighetsreaktion med hosta, feber, dyspné, eosinofili och flyktiga lunginfiltrat förekommer men är ovanlig. Tillståndet är snabbt reversibelt när behandlingen avbryts.

Nitrofurantoin III Kort behandlingstid medför ingen risk för kroniska lungbiverkningar Viktigt att patienten är välinformerad om symtomen vid akut lungbiverkan Kort behandlingstid medför ingen risk för kroniska lungbiverkningar. Vid behandling med nitrofurantoin är det särskilt viktigt att patienten är välinformerad om symtomen vid akut lungbiverkan.

Nitrofurantoin IV Nitrofurantoin kan ges under graviditet Bör undvikas i omedelbar anslutning till förlossning sällsynt risk för hemolys hos nyfödda som har brist på reducerat glutation Nitrofurantoin kan ges under graviditet men bör undvikas i omedelbar anslutning till förlossning p.g.a. den sällsynta risken för hemolys hos nyfödda som har brist på reducerat glutation.

Trimetoprim God aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella spp. och Proteus spp. Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar, nu hos 10–20 % av E-coli-isolaten Den aeroba gramnegativa tarmfloran påverkas kraftigt och trimetoprimresistenta stammar selekteras lätt Upprepad behandling med trimetoprim inom ett halvt år bör därför undvikas Trimetoprim har god aktivitet mot E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella spp. och Proteus spp. Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar och förekommer nu hos 10–20 % av E.coli-isolaten. Den aeroba gramnegativa tarmfloran påverkas kraftigt och trimetoprimresistenta stammar selekteras lätt. Upprepad behandling med trimetoprim inom ett halvt år bör därför undvikas.

Trimetoprim II Toleransen är god Trimetoprim ska undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten Toleransen är god. Trimetoprim skall undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten.

Fluorokinoloner Ciprofloxacin och norfloxacin God aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. och S. saprophyticus Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar (5-10 % av isolaten av E. coli) Fluorokinoloner har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. och S. saprophyticus. Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar och förekommer hos 5-10 % av isolaten av E. coli.

Fluorokinoloner II Känsliga gramnegativa bakterier i tarmfloran elimineras effektivt och kan därmed minska risken för tidiga recidiv Resistenta stammar selekteras lätt Känsliga gramnegativa bakterier i tarmfloran elimineras effektivt och kan därmed minska risken för tidiga recidiv men resistenta stammar selekteras lätt.

Fluorokinoloner III Ciprofloxacin bör väljas framför norfloxacin pga. högre aktivitet mot Enterobacteriaceae Tolereras i allmänhet väl men kan orsaka speciella biverkningar som tendinit och senruptur Hos gamla förekommer inte sällan CNS­ biverkningar Bör undvikas under graviditet Om behandling med en fluorokinolon övervägs bör ciprofloxacin väljas före norfloxacin p.g.a. högre aktivitet mot Enterobacteriaceae. Fluorokinoloner tolereras i allmänhet väl men kan orsaka speciella biverkningar som tendinit och senruptur. Hos gamla förekommer inte sällan CNS-biverkningar. Fluorokinoloner bör undvikas under graviditet.

Uva-E Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för symtomlindring vid UVI som tillägg till annan behandling Godkännandet baseras på traditionell användning Det finns ej vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Uva-E för behandling av UVI Uva-E är ett naturläkemedel (maskros, mjölonris) godkänt för symtomlindring vid UVI som tillägg till annan behandling. Godkännandet baseras på traditionell användning. Det finns ej vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Uva-E för behandling av UVI.