Mag-tarmkanalens sjukdomar sett ur kirurgens perspektiv Niklas Zar

Gastrointestinal cancer Esofaguscancer Ventrikelcancer Tunntarmscancer Kolorektal cancer

Esofaguscancer

Esofaguscancer 400 fall per år 1% av all cancer i Sverige Dubbelt så vanligt hos män Skivepitelcancer- 75 % Adenocarcinom-körtelcancer-25%

Esofaguscancer Epidemiologi

Esofaguscancer

Esofaguscancer Riskfaktorer Skivepitelcancer Rökning,alkohol Bristfällig diet Striktur Adenocarcinom Reflux 8 ggr ökad risk Barret 30-125 ggr ökad risk Övervikt

Skivepitel- cancer Adenocarcinom

Esofaguscancer Reflux Skivepitel Körtelepitel Metaplasi

Esofaguscancer Symtom Dysfagi - när 2/3 är ockluderad Viktnedgång Sväljningssmärtor Thorakala smärtor Heshet - överväxt på n recurrens Luftrörsproblem - aspiration

Esofaguscancer Diagnostik Gastroskopi med px

Esofaguscancer Diagnostik Utredning av tumörspridning CT thorax och buk

Esofaguscancer Kurativ behandling Kirurgi Ventrikeltub Kolon Tunntarm Värdet av cytostatika och strålning oklart!

Esofaguscancer Palliativ behandling Stent Dilatation PEG, Witzelfistel, PAC Palliativ strålning Palliativ cytostatika Palliativ resektion Brachyterapi Lokalbehandling

Relativ 5-årsöverlevnad 12 % Esofaguscancer Relativ 5-årsöverlevnad 12 %

Ventrikelcancer

Ventrikelcancer 1000 fall per år 4 % av all cancer i Sverige Vanligare i norra Sverige Vanligare hos män 98% adenocarcinom –körtelcancer Intestinal typ Diffus typ

Ventrikelcancer Epidemiologi

Ventrikelcancer

Ventrikelcancer Riskfaktorer Lågt socioekonomiskt status -dubblad risk Helicobacter pylori -möjligen 20-faldigt ökad risk Kost -högt saltintag, högt nitratintag - dåligt vatten, låg livsmedelsstandard -lite fibrer, mycket animaliskt fett Genomgången magsäcksoperation Atrofisk gastrit, perniciös anemi

Ventrikelcancer Symtom Viktnedgång, kräkning, blödning, dysfagi palpabel tumör (alarmsymtom) Dyspepsi

Ventrikelcancer Diagnostik Gastroskopi med px CT thorax och buk

Ventrikelcancer Kirurgi Kurativ behandling Subtotal gastrectomi

Relativ 5 årsöverlevnad ca 20 % Ventrikelcancer Relativ 5 årsöverlevnad ca 20 %

Relativ 5 årsöverlevnad ca 20 % Ventrikelcancer Relativ 5 årsöverlevnad ca 20 %

Tunntarmstumörer

Data från Cancerregistret 1960-2001: 6753 tumörer 150-200 fall per år Koloncancer 5000 fall per år

Tumörtyper Carcinoid: 3741 (55%) Adenocarcinom: 1982 (29%) Leiomyosarcom: 441 (7%) GIST 109 (2%) Diverse

Ventrikelcancer 10 ggr vanligare Coloncancer 30 gånger vanligare Tunntarmen (duodenum, jejunum, ileum) 75 % av gastrointestinalkanalens längd 90 % av ytan Hög celldelningshastighet Ventrikelcancer 10 ggr vanligare Coloncancer 30 gånger vanligare

Etiologi Ärftliga faktorer Miljöfaktorer Kronisk inflammation Dietfaktorer

Tunntarmscancer Koloncancer

Varför så ovanligt? Snabb passage Relativt sterilt Enzymer Immunförsvar Hög celldelningshastighet

Symtom Illamående Kräkningar Ont Viktnedgång Trötthet Anemi Blod i avföringen Feber Knöl i magen Flush

Survival Corrected: endast död av sjukdomen som studeras Overall: alla dödsorsaker Relative: jämfört med befolkningen i övrigt

Adenocarcinom

Behandling Kirurgi

Överlevnad; adenocarcinom Table 1. Number of cases recruited from the National Cancer Registry 1960-88 and exclusions due to lack of histological diagnosis in vivo. Small intestinal tumours reported 4 188 Adenocarcinomas 1 139 Autopsy diagnosis 205 Clinical or cytological diagnosis only 8 Cases included into the study 926 Tumours in the duodenum 263 Tumours in jejunum/ileum 663

Site

Sex

Age

Carcinoid Sigfried Oberndorfer 1907

GEP NET tumours

Prof. Barbro Eriksson

Tumörmarkörer Prof. Barbro Eriksson

Behandling Kirurgi Somatostatinanaloger Alfainterferon Cytostatika Leverembolisering Somatostatinanalog med radioaktivt material

Överlevnad; carcinoid Table 1 Number of cases recruited from the National Cancer Registry and exclusions due to lack of histological diagnosis in vivo. Duodenum Jejunum/ileum Number of tumours reported 1172 5587 Carcinoid tumours 151 3590 Autopsy diagnosis or date of 61 1135 diagnosis same as death date Clinical or cytological diagnosis only 1 18 Number of cases included 89 2437

Site

Period

Kolorektal cancer

Kolorektal cancer 5000 nya fall/år Medianålder 74 år

10% 10% 30% 20% 30%

Etiologi Genetiska skador Kost Motion Ärftlighet

Etiologi Genetiska skador

Etiologi Kost Skyddande faktorer: frukt grönsaker ASA D-vitamin NSAID Calcium Östrogen

Etiologi Motion

Etiologi Ärftlighet Familiär kolonpolypos FAP 100 % risk Lynch’s syndrom (HNPCC) 70 % risk Non-FAP non-HNPCC Livstidsrisk för kolorektal cancer ca 5% Om två nära släktingar drabbats ca 10%

Riskfaktorer IBD - tidigt insjuknande - lång duration Strålning Divertikulit (?)

Symptom Blödning Perforation Kolonileus

Symptom Ändrade tarmvanor Blod och slem Järnbristanemi Inga

Utredning

Utredning Rektalpalpation Rektoskopi Kolonröntgen/koloskopi F-Hb Utredning av fjärrmetastaser med CT bröstkorg/buk

T3c >5mm -15mm

Utredning Koloskopi

Utredning Koloskopi

Utredning Kolonröntgen

Behandling

Högersidig hemikolektomi Transversumresektion Behandling Koloncancer Högersidig hemikolektomi Transversumresektion Vänstersidig hemikolektomi Sigmoideumresektion

Patologi

Dukes B: Genom tarmväggen Dukes C: Lymkörtelväxt Patologi Tumörstadium Dukes A: I tarmväggen Dukes B: Genom tarmväggen Dukes C: Lymkörtelväxt ”Dukes D”: Fjärmetastaser

TNM Staging System (Tumor, Node, Metastisis) T1: Tumor invades submucosa. T2: Tumor invades muscularis propria. T3: Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa, or into the pericolic or perirectal tissues. T4: Tumor directly invades other organs or structures, and/or perforates. Node N0: No regional lymph node metastasis. N1: Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes. N2: Metastasis in 4 or more regional lymph nodes. Metastasis M0: No distant metastasis. M1: Distant metastasis present.

Stage Groupings Stage I: T1 N0 M0; T2 N0 M0 Cancer has begun to spread, but is still in the inner lining. Stage II: T3 N0 M0; T4 N0 M0 Cancer has spread to other organs near the colon or rectum. It has not reached lymph nodes. Stage III: any T, N1-2, M0 Cancer has spread to lymph nodes, but has not been carried to distant parts of the body Stage IV: any T, any N, M1 Cancer has been carried through the lymph system to distant parts of the body.

Överlevnad Stadium 1: 85-100% Stadium 2: 50-75% Stadium 3: 30-50%

Adjuvant behandling -tilläggsbehandling Stadium 3 -riskreduktion 10-15 % Stadium 2 -riskreduktion 2-5%

Behandling Främre resektion Rektumamputation Hartmann Lokal excision Rektalcancer Främre resektion Rektumamputation Hartmann Lokal excision

Behandling Rektalcancer

Behandling Rektalcancer Lokalrecidivfrekvensen har minskat från Ca 30 % till < 10% Preoperativ strålning 5 x 5 Gy TME -total mesorectal excision

Behandling Rektalcancer TME

Lymkörtlar Många friska korrekt stadieindelning markör för hög kvalitet immunologiska faktorer

Alternativa metoder Kolonstent TEM

Kolonstent

Kolonstent

Kolonstent

Kolonstent

Transanal Endoscopisk Mikrokirurgi TEM Transanal Endoscopisk Mikrokirurgi

Transanal Endoscopisk Mikrokirurgi TEM Transanal Endoscopisk Mikrokirurgi

Transanal Endoscopisk Mikrokirurgi TEM Transanal Endoscopisk Mikrokirurgi