Obstretisk massiv blödning Johanna Albert Anestesi- och Intensivvårdskliniken Danderyds sjukhus Ane-IVA Danderyds sjukhus 2009 JA

Sagt om transfusionsgränser ” The current tendency indicates that with 100 g/L of Hb a transfusion is not indicated, with under 60 g/L it is almost always indicated, and between these values clinical judgement of the risk of inadequate tissue oxygenation is essential ”

Transfusion Oberoende risk ökad mortalitet Restriktivitet minskar risker för komplikationer och mortalitet hos patienter på IVA Adekvat syretransport förmåga når man hos IVA patienter utan coronarsjukdom med Hb>60 g/L om isovolemi, tänk på effekten av PEEP Hb<90 g/L minskar den koagulativa förmågan – viktig när det blöder! Jehovas 61 patienter 50 dog 23 pga anemi Hb<50 g/L

Risker med att ……………………. ……………inte transfundera: ↓ syrgas transport ↓ koagulationsförmåga ↑ infektionsrisk

….Risker med att transfundera Virala infektioner Bakteriella infektioner (trc) Parasitsjukdomar Immunomodulering/supression Transfusionsreaktioner TRALI Störst risk i I-länderna: ”Fel” transfusion ges I England är det 10 gånger högre risk att man transfunderar fel blod än att man transfunderar blod med infektionsrisk

Normal fysiologi för gravid kvinna Blodvolymen ökar med 40-50% (1-1,5 L) Erytrocytmängden ökar med 20 % (fysiologisk anemi) Den gravida är förberedd för blödning 1000 ml blödning utan cirkulatorisk påverkan Hypotension sent symptom, risk för undervärdering Hyperkoagulerbart tillstånd Mer fibrinbildning och mindre fibrinolys Postpartum blödning ofta arteriell Utan uteruskontraktion, blödning på 3 L / 5 min XI och XIII minskar, andra ökar Tpk of 600-700 ml/min

Lite bakgrunds”fakta” Blod är en bristvara, dyrt och förenad med risk för mottagaren Högre mortalitet av transfusioner mellan 1996-2002 än kvinnor som dog av postpartumblödningar (England)* Skillnad att vara 70 år jmf 25 år vad avser transfusionskonsekvenser Obstretisk blödning är andra vanligaste orsaken till mortalitet hos gravida i USA, 2/100 000 födslar Transfusionsfrekvens <1% (0.6%) vid vaginalförlossning, 1-7% (3.3%) vid sectio *Catling et al. 2007, Int J Obstet Anesth

Lite bakgrunds”fakta” Gravida kvinnor är har uttömda järndepåer Reabsorbtion av den ökade blodvolymen första veckan postpartum Järntablett behandling har låg compliance Transfusioner är oftare ordinerade av obstetriker än av anestesiologer 31% av erytrocyttransfusionerna postpartum gavs på Hb>70g/L, utan pågående blödning

Blödning är globalt den enskilt vanligaste orsaken (30%) till maternell mortalitet 2/3 av allvarlig maternell morbiditet orsakas av blödning Detta motsvarar 5-7 fall av stor obstetrisk blödning/1000 förlossningar BMJ 2001:May 5 (322):1089-93, BJOG 2004:111(5):481-484 Lancet 2006:368:1189-1200

Provtagning vid stor obstetrisk blödning Blodgas (pH, fritt Ca, Hb) APTT PK (INR) TPK Fibrinogen D-dimer / lösligt fibrin ?? Antitrombin Helblodskoagulations mätare

Mål för patienter med pågående blödning Hb > 100 g/L INR < 1,5 APTT < 1,5 x förlängning TPK > 100 x 10 9/L Fibrinogen >2g/L, (>2,5 g/L om Voluven) Fritt Ca >1.0 mmol//L pH >7,2 Temp > 36,5 C Även Europeiska rekommendationer Dock svårt att uppnå detta med bara plasma Massiv blödning: 1-2 blodvolymer Term 8, 2008 AW,JA

Fibrinolyshämmare (Cyklokapron ®) Fibrinogen (Haemokompletan®) FVIII+vW-faktor (Haemate ®) Desmopressin (Octostim®) obs! Risk för hyponatremi FII, VII, IX och X (Confidex®, Ocplex®) rFVIIa (Novoseven®) Bättre prognostikt värde än pH 1212 12

Undvik Hypotermi (33°motsv 50% reduktion av koag.faktorer och trombocyter) Spädning Acidos (<7,20) Hypocalcemi Korrigera redan uppkommen koagulopati är svårt - bättre att förebygga.

Base deficit vid stor blödning: Indirekt mått på global vävnads acidos Mild -3 till -5 mEq/L Moderat -6 till -9 mEq/L Allvarlig -10 eller mindre mEq/L Bättre prognostikt värde än pH

Behandling av massiv blödning Cyklokapron 1-2 g långsamt (tranexamsyra) E-konc och plasma 1:1 Trombocytkoncentrat var fjärde enhet av E-konc/plasma Fibrinogen 2-4 g Calcium 10 ml ETP: Emergency Transfusion, Package E-konc/plasma/TPK = 4/4/1 E-konc/plasma/TPK = 5/5/2 Novoseven 0,1 mg/kg iv. Ev ny dos efter 30 min

Anestesi Generell vs regional anestesi Inhalationsanestetika (>0,5 MAC minskar uteruskontraktiliteten, N2O ok) 1616

Cell-saver Bättre erytrocytfunktion än bankblod Fetala erytrocyter till mamman? Rh-immunisering Amnionvätskeöverföring? Leukocytfilter

Transfusions rekommendationer vid stor blödning Korrigera redan uppkommen koagulopati är svårt - bättre att förebygga.

Entlebuchersennen Hund Milla Entlebuchersennen Hund

Tack för er uppmärksamhet! ” Tack för er uppmärksamhet!

Erytrocyter, trombocyter A B AB Plasma AB A B O Term 8, 2008 AW,JA