Blodtrycksbehandling till äldre Per Magnusson Ordf i läkemedelskommittén, Jämtlands län Mars 2014

Cochrane 1999 metaanalys av hypertonibehandling med läkemedel till äldre Subgruppsanalys av 1,670 patienter 80 år och över i 7 studier total stroke, RR 0.67 (95%CI 0.48, 0.93) total mortality, RR 1.09 (95%CI 0.95, 1.25) Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel, et al for the INDANAgroup. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 1999; 353(9155):793-796. Läkemedelskommittén

The HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) 3,845 relativt friska patienter ≥80 år Systoliskt BT i sittande 160 – 199 utan behandling Blodtryck stående > 140 systoliskt efter 2 minuter under hela studien Dubbelblind, randomiserad till placebo eller aktiv behandling Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2008; 358(18): 1887-98. Läkemedelskommittén

The HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Aktiv behandling: Steg 1: indapamide 1.5 mg (=12.5 hydrochlorothiazide eller 2,5 mg bendroflumetiazid) Steg 2: perindopril 2 mg ( ev. ökat till 4 mg) (=enalapril 10-20 mg) Mål: <150/80 Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. NEJM 2008; 358(18): 1887-98. Läkemedelskommittén

HYVET Baseline Tidigare stroke 7% Tidigare hjärtinfarkt 3% Hjärtsvikt 3% Totalt hjärtkärlsjukdom 12% Pågående blodtrycksbehandling 65% (avslutades före studiens början) Läkemedelskommittén

HYVET Median uppföljning 1,8 år Enbart tiazid: 26% Tiazid + 2 mg perindopril: 24% Tiazid + 4 mg perindopril: 50% Målet <150/80 nåddes av 48% av de aktivt behandlade 20% i placebogruppen Läkemedelskommittén

HYVET Resultat för blodtrycket: Läkemedelskommittén

HYVET Resultat för total mortalitet: Relativ risk 0.82 (95%CI 0.69, 0.99) Absolut riskreduktion 2,2% NNT i 2 år = 40 Läkemedelskommittén

Hyvet lagd till tidigare Cochrane meta-analys 9 randomiserade kontrollerade studier 6798 patienter 80 år och äldre Total mortalitet: RR 0.97 (95%CI 0.87, 1.08) Stroke: RR 0.67 (95%CI 0.54, 0.84) Absolut riskreduktion 4% NNT i 5 år = 25 (i en population med 12% risk för stroke under 5 år) Treatment of elevated blood pressure in the very elderly Less is better Therapeutics letter sept-okt 2008 Läkemedelskommittén

HYVET frakturrisk validated first fractures 38 i behandlingsgruppen 52 i placebogruppen P=0,0498 Peters R et al.The effect of treatment based on a diuretic +/- ACE inhibitor on  fractures in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Age Ageing (2010) 39 (5): 609-616. Läkemedelskommittén

Först klortalidon (Hygropax) 12,5 -25 mg Förslag till handläggning för personer utan tidigare hjärtkärlsjukdom av blodtryck > 160 hos personer >80 år Råd om levnadsvanor om patienten är intresserad Mål: <150/80 i sittande Till i övrigt relativt friska personer (med BT>140 i stående) erbjuda läkemedelsbehandling: Först klortalidon (Hygropax) 12,5 -25 mg Därefter tillägg av 5-10 mg enalapril Därefter ökning till 20 mg enalapril eller tillägg av 5 mg amlodipin Läkemedelskommittén

klortalidon 12,5-25 mg och enalapril upp till 20 mg Förslag till handläggning för personer med tidigare ischemisk stroke pga ateroskleros: personer >80 år Mål: BT < 140/80 Råd om levnadsvanor om patienten är intresserad Erbjuda läkemedelsbehandling: Klopidogrel 75 mg klortalidon 12,5-25 mg och enalapril upp till 20 mg Ev tillägg av 5-10 mg amlodipin Sannolikt statin Läkemedelskommittén

Du är 85 år med hypertoni och en del värk i ryggen som du använder Alvedon för. Du står på Salures 2,5mg 1x1, Enalapril 20mgx1. Trots detta ligger ditt blodtryck på 170/100. Vill du ha ytterligare någon tablett för Blodtrycket?

Ja ST allm med 50 Allm.läkare 62 Med.läkare 50 Privatläkare 33 Du är 85 år med hypertoni och en del värk i ryggen som du använder Alvedon för. Du står på Salures 2,5mg 1x1, Enalapril 20mgx1. Trots detta ligger ditt blodtryck på 170/100. Vill du ha ytterligare någon tablett för Blodtrycket? Ja ST allm med 50 Allm.läkare 62 Med.läkare 50 Privatläkare 33

Du är 80 år, tidigare opererad med coronar by-pass, och står på Levaxin, Enalapril och Metoprolol (för blodtrycket och lättare hjärtsvikt), Trombyl, Citalopram (mot nedstämdhet), Bricanyl Turbuhaler, Pulmicort Turbuhaler och Alvedon (pga artros i höften).Blodtryck165/95.Totalkolesterol 6,5. LDL-kolesterol 3,8. Vill du då även ha tiazid för att sänka blodtrycket ytterligare?

Ja Allm.läkare 67 Med.läkare 68 Privatläkare 50 Du är 80 år, tidigare opererad med coronar by-pass, och står på Levaxin, Enalapril och Metoprolol (för blodtrycket och lättare hjärtsvikt), Trombyl, Citalopram (mot nedstämdhet), Bricanyl Turbuhaler, Pulmicort Turbuhaler och Alvedon (pga artros i höften).Blodtryck165/95.Totalkolesterol 6,5. LDL-kolesterol 3,8. Vill du då även ha tiazid för att sänka blodtrycket ytterligare? Ja Allm.läkare 67 Med.läkare 68 Privatläkare 50

De lite yngre äldre? Cochrane 2009 Metaanalys av 15 blodtrycksstudier 24 055 personer över 60 år, primärprevention Oftast tiazid som första läkemedel Medeluppföljning 4,5 år Sänkt total mortalitet Från 116 till 104 fall per 1000 Men bara för personer upp till 80 år Sänkt total kardiovaskulär morbiditet och mortalitet Från 149 till 106 fall per 1000 Cochrane 2009