Behandling med lipidsänkande läkemedel vid prevention av hjärt-kärl sjukdomar rekommendationen från workshop dec -02

Målgrupper för mätning av blodlipider Vid: manifest kranskärlssjukdom/annan aterosklerotisk kärlsjukdom Personer med ökad risk - diabetes mellitus, rökning, hypertoni, övervikt, kronisk njursjukdom Förekomst av aterosklerotisk hjärt-kärl sjukdom/ uttalad hyperkolesterolemi i familjen

Målgrupper för mätning av blodlipider Befolkningsinriktad screening saknar vetenskapligt underlag!

Motiverade lipidanalyser Totalkolesterol HDL-kolesterol LDL-kolesterol Triglycerider Upprepat prov efter fasta önskvärt Lipidanalyser Apolipoprotein B och A I kan tillföra ytterligare information för den specialintresserade

Bedömning av lipidvärden Riskgrupper 1. Patienter med mycket hög risk etablerad kranskärlssjukdom (CHD) annan aterosklerotisk sjukdom diabetes mellitus

Bedömning av lipidvärden Riskgrupper 2. Personer med hög risk Hypertoni Rökning Övervikt, särskilt bukfetma Kronisk njursjukdom inklusive njurtransplantation 3. Personer med ärftliga faktorer dvs. om föräldrar, syskon och/eller barn har tidig debut av CHD eller annan aterosklerotisk sjukdom

”Riskscore” Beräkning av riskscore hänvisas till www.escardio.org/scinfo/Guidelines/98prevention.pdf www.chd-taskforce.com European Heart Journal 2003

Bedömning av lipidvärden Indikatorer för ökad risk Triglycerider >2,0 mmol/L HDL kolesterol <1,0 mmol/L Önskvärd nivå Kolesterol <5,0 mmol/L * LDL kolesterol <3,0 mmol/L * Triglycerider >2 mmol/L och HDL-kolesterol <1,0 mmol/L kan stärka indikationerna för behandling. * Hos patienter med mycket hög risk kan behandlingsindikation föreligga även vid lägre värden

Utredning och behandling Lokala behandlingsprogram Samordning med andra kontroller, t ex för diabetes och hypertoni

Övriga undersökningar vid förhöjda lipidnivåer S-kreatinin U-protein (albumin) aminotransferaser GT S-urat faste B-glukos TSH

Livsstilsåtgärder Kan utnyttjas vid alla former av hyperlipidemi i alla åldrar saknar allvarliga biverkningar behovet av läkemedel kan minska

Livsstilsåtgärder, forts Rökstopp Mat Motion Alkohol

Faktaruta 2 - Kostråd i praktiken Ät mer av Grönsaker, bönor och rotfrukter Frukt och bär Fiberrikt bröd, pasta, ris och gryn Fisk och magert kött Ät mindre av Fet ost, grädde, feta desserter Hårda matfetter som hushållsmargarin, och smör som bör ersättas av mjukt eller flytande matfett, t ex bordsfetter, raps- eller olivolja, flytande margarin Feta kött- och charkuteriprodukter Snacks, kaffebröd, socker och godis

Lipidsänkande läkemedel Kolesterolsynteshämmare (statiner) Gallsyrabindare (resiner) Fibrater Nikotinsyrapreparat Omega-3-fettsyror kolesterolabsorptionshämmare

Kolesterolsynteshämmare (statiner) Förstahandspreparat hos vuxna med hög risk Aktuella läkemedel atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin Effekt sänker plasmakolesterol med upp till 50% triglyceriderna reduceras HDL-kolesterol kan stiga med 5-10%

Kolesterolsynteshämmare (statiner), forts Biverkningar Gastrointestinala biverkningar vanliga. Muskelbesvär förekommer Rísken för rabdomyolys dosberoende Interaktioner ciklosporin, erytromycin, cimetidin och svampmedel som innehåller azolderivat Vid samtidig behandling med statiner och fibrater eller nikotinsyra finns risk för allvarliga muskelbiverkningar fluvastatin, pravastatin och rosuvastatin bedöms ha färre interaktioner än övriga Säkerhetsvärdering Säkerheten bedöms som tillfredsställande även vid långtidsanvändning

Gallsyrabindare (resiner) Sällan som monoterapi Aktuella läkemedel Kolestyramin, kolestipol Effekt Sänker totalkolesterol med ca 20% Statiner och resiner i kombination kan ge ytterligare sänkning av totalkolesterol Biverkningar Obehaglig smak och konsistens Förstoppning, illamående och diffusa magbesvär

Gallsyrabindare (resiner), forts Interaktioner Interagerar framför allt genom att minska absorptionen av ett flertal olika läkemedel Monitoring ej nödvändig Säkerhetsvärdering Tillgänglig dokumentation talar för att långtidsbehandling med dessa läkemedel är säker

Fibrater Vid kombinerad hyperlipidemi och vid hypertriglyceridemi Aktuella läkemedel Bezafibrat, fenofibrat och gemfibrozil Effekt Totalkolesterol sänker med 6-11%, triglycerider med 20-50%. HDL-kolesterol kan stiga med 10-20%. Biverkningar Gastrointestinala biverkningar såsom buksmärtor, illamående och diarré. Ökad risk för gallstenssjukdom

Fibrater, forts Interaktioner Monitorering Säkerhetsvärdering Perorala antikoagulantia (förstärker deras effekt ) Monitorering Kontroll av aminotransferaser Säkerhetsvärdering I sällsynta fall kan rabdomyolys uppkomma, speciellt i kombination med statiner.

Nikotinsyrapreparat Alternativ vid behandling av hyperkolesterolemi och vid kombinerade hyperlipidemier Aktuella läkemedel Nikotinsyra och niceritrol Effekt Reduktion av plasmatriglycerider med 20-80%, vid förhöjning reduceras, LDL-kolesterol med 20-30% och totalkolesterol 10-20%. HDL-kolesterol kan stiga med 10-20%. Biverkningar Intensiv flush, dyspeptiska besvär, klåda och hyperkeratos, nedsatt glukostolerans, förhöjd urinsyra samt leverpåverkan Monitorering Mätning av fB-glukos, urinsyra, aminotransferaser Säkerhetsvärdering Säkra vid långtidsbehandling

Fiskoljor Som monoterapi vid behandling av hypertriglyceridemi eller i kombination med statiner vid behandling av kombinerad hyperlipidemi Aktuella läkemedel Omacor, samt triglycerid- och etylesterkoncentrat Effekt Triglyceridsänkande effekt, effekten på LDL- och HDL-kolesterol är obetydlig Biverkningar Gastrointestinala biverkningar vanligast Säkerhetsvärdering Kan förlänga blödningstiden

Kolesterolabsorptionshämmare För behandling av primär hyperkolesterolemi, homozygot familjär hyperkolesterolemi, homozygot sitosterolemi Aktuella läkemedel Ezetimib Effekt Data avseende insjuknande och död saknas När en låg dos ezetimib ges tillsammans med låg dos statin uppnås en effekt på lipidvärden som är jämförbar med den som erhålls med enbart statin i hög dos

Läkemedelsval Den bäst dokumenterade läkemedelsgruppen: Statiner Simvastatin och pravastatin har fn den mest omfattande dokumentationen

Läkemedelsval

Behandling av patienter med mycket hög risk Sekundärprevention vid kärlsjukdom Livsstilsmodifierande åtgärder Lipidsänkande terapi förutsätter god följsamhet Livslång behandling Samma behandlingsprinciper för män och kvinnor

Behandling av patienter med mycket hög risk HPS Inklusionskriterier: aterosklerotisk kärlsjukdom, diabetes, hypertoni Totalkolesterol > 3,5 mmol/L

Behandling av patienter med mycket hög risk Ytterligare studier behövs för att generellt ändra behandlingsindikationen

Behandling av patienter med mycket hög risk Sekundärprevention vid kärlsjukdom Statiner förstahandsval LDL >3,0 mmol/L - ökad risk för nya händelser

Patienter med diabetes Kardiovaskulär sjukdom är den viktigaste orsaken till morbiditet och mortalitet vid diabetes. Diabetiker klassas därför i Riskgrupp 1

Primärprevention När den absoluta risken för CHD uppgår till minst 20% (Framinghamdata) under 10 år Europeiskt riskscoresystem har nyligen utarbetats Livsstilsmodifierande åtgärder Farmakologisk behandling övervägs om den absoluta risken inte minskar

Primärprevention Erfarenheten beträffande kvinnor är begränsad Dokumentationen talar för marginell effekt hos äldre

Speciella former Familjär hyperkolesterolemi Vid samtidig anhopning av hjärt-kärl sjukdomar Behandlas intensivt med läkemedel Maximala doser av statiner och/eller resiner brukar bli aktuella Hos barn bör behandling insättas av specialist

Speciella former Kombinerad hyperkolesterlemi och hypertriglyceridemi Ses vid ärftliga tillstånd/metabolt syndrom Patienterna svarar bra på livsstilsmodifierande behandling Farmakologisk behandling kan övervägas till högriskpatienter

Speciella former Isolerad hypertriglyceridemi Sekundär hypertriglyceridemi skall uteslutas Alkoholrestriktion Viktreduktion Farmakologisk behandling kan bli aktuell då tillståndet uppträder tillsammans med förhöjt kolesterol Vid triglycerider >10 mmol/L risk för pankreatit

Behandling av vissa patientgrupper Hypertoni Ökad risk för kardiovaskulära händelser. Absolut risk bör vara vägledande för behandlingsindikation. Njursjukdom Hjärt- och kärlkomplikationer är mycket vanligt förekommande Högriskgrupp! Bör behandlas aktivt. Risk för interaktion speciellt med cyklosporin.

Behandling av vissa patientgrupper Förebyggande av stroke Samband mellan kolesterolnivåer, koronarsjukdom och ischemisk stroke föreligger. För sekundärprevention (förhindrande av nytt slaganfall) saknas data Alzheimers sjukdom Stöd saknas för att lipidsänkande behandling påverkar kognitiva funktioner hos patienter med Alzheimers sjukdom Studier pågår

Östrogener och hjärt- kärlsjukdom Hormonsubst. i primär- och sekundärprevention rekommenderas EJ (WHI, HERS)

Hälsoekonomi Statinbehandling oavsett ålder och kön är kostnadseffektiv vid behandling efter hjärtinfarkt, koronarkärlsingrepp och angina pectoris. Primärprevention: acceptabel kostnadseffektivitet endast vid behandling av personer med särskilt hög risk Statinbehandling vid diabetes och familjär hyperkolesterolemi synes vara kostnadseffektiv