Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Njurfunktion hos Metformin behandlade patienter - följer vi behandlingsriktlinjerna på Tensta Vårdcentral? Hej Jag heter Ruwini Navarathna , jag är ST läkare på Tensta vårdcentral. Idag presenterar jag min Vesta projekt med rubriken Njurfunktion hos Metformin behandlade patienter - följer vi behandlingsriktlinjerna på Tensta Vårdcentral? Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Varför? (1/2) Metformin utsöndras genom njurarna och njurfunktionsnedsättning är en kontraindikation för metformin. En fruktad metabolisk komplikation är laktatacidos som kan uppträda på grund av att metformin ackumuleras i kroppen. Metformin utsöndras genom njurarna. Detta ackumeleras i kroppen vid nedsattnjurfunktion. Metformin utsöndras genom njurarna och njurfunktionsnedsättning är en kontraindikation för metformin. Ref: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket 2010;21:10-11. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 2

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Varför? (2/2) Ökat antal fall av laktatacidos under behandling med metformin.-Läkemedelsverket. Av fallen Läkemedelsverket fått rapport om ledde 41 till döden, av dessa bedömdes 34 bero på metformin. Metformin utsöndras genom njurarna. Detta ackumeleras i kroppen vid nedsattnjurfunktion. Metformin utsöndras genom njurarna och njurfunktionsnedsättning är en kontraindikation för metformin. Ref: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket 2010;21:10-11. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 3 3

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Hur? Njurfunktion hos Metformin behandlade patienter - följer vi behandlingsriktlinjerna på Tensta Vårdcentral? Årliga läkarebesök Blodprovtagning med P/S kreatinin Cystatin C, urin mikroalbumin, Blodtrycket osv. Hur gör vi njurfunktion uppföljning på primärvården? Vi gör en årlig läkarekontroll till alla diabetiker, blodprover tas innan läkarbesöket vanlig sätt. Kanske vi gör blodtryckmätning, urin albumin osv att fånga diabetes nefropati vid årliga kontroll. P/S kreatinin provet tas rutinmässigt på Tensta vc, detta ingår i diabetes lab prover mallen. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 4

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket 2010 Vid P/ S kreatininvärden över 135µmol/L för män och 110µmol/L för kvinnor bör behandlingen med metformin avbrytas. Vad säger behandlingsriktlinjer ang njurfunktion uppföljning hos metformin behandlade patienter? Vid P/ S kreatininvärden över 135µmol/L för män och 110µmol/L för kvinnor bör behandlingen med metformin avbrytas, Vidare säger läkemedelsverkat att mäta bara P/S kreatinin värde är ett sämre alternativ till GFR beräkning. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 5

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket 2010 Metformin ska avslutas vid lätt nedsatt njurfunktion eller beräknat GFR <60 mL/min. Vad är det dem rekommendearar? Ett beräknat GFR, Ett beräknat GFR mindre än 60ml/min metformin behnaldingen ska avslutas!! Metformin ska avslutas vid lätt nedsatt njurfunktion eller beräknat GFR <60 mL/min. Ref: Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes – ny rekommendation. Information från läkemedelsverket 2010;21:10-11 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 6

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Metod Alla listade patienter med diagnos diabetes mellitus typ 2 som medicinerade med Metformin mellan 2009-10-01 och 2010-09-30 ingick i studien. GFR beräknade med Cockcroft-Gaults formel på de patienter som hade ett aktuellt P/S kreatininvärde och vikt dokumenterats på journal. En retroaktiv tvärsnittsstudie av journalmaterial från Tensta vårdcentral. Alla som hade en annan indikation än typ 2 diabetes exkluderades. Ålder beräknades till det datumet patienten har lämnat senaste P/S kreatinin. För kvinnor detta formeln kan multipleras med 0,85. Kreatininkleras eller beräknat GFR beräkningen är tillgänglig i FASS, internetmedicin och länken finns under publikationer på Take care journal. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 7

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Frågeställningar Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har missat den årliga kontrollen av njurfunktionen? Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har kreatininvärden som ligger över referensintervallet för respektive kön enligt nya rekommendationer? Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker ligger under referensintervallet för GFR ( GFR <60 mL/min)? I hur stor andel av diabetikerna med nedsatt njurfunktion har husläkaren bytt metforminet till insulin? Vad är det dem rekommendearar? Ett beräknat GFR, Ett beräknat GFR mindre än 60ml/min metformin behnaldingen ska avslutas!! 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 8

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har missat den årliga kontrollen av njurfunktionen? Figur 1 : Antalet patienter utan aktuellt P/S kreatininvärde. 16% har missat årliga P/S kreatinin provtagning. Under dessa 12 månader hade vi ingen information om deras njurfunktion. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 9

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har kreatininvärden som ligger över referensintervallet för respektive kön enligt nya rekommendationer? Figur 2: P/S Kreatinin hos metforminbehandlade kvinnor, alla med diabetes mellitus typ 2 Alla kvinnor som har lämnat P/s kreatinin under studie perioden ligger lägre än 110µmol/L. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 10

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker har kreatininvärden som ligger över referensintervallet för respektive kön enligt nya rekommendationer? Figur 3: P/S Kreatinin hos metforminbehandlade män, alla med diabetes. 2 män hade ett förhöjt P/S kreatininvärde under stidieperioden, alltså över 135µmol/l nivå. De lämnade provet igen , en efter 2 veckor och den andra efter 4 v som hade blivit normalaiserat. Här visar jag bara den senaste kreatininvärde, en värde på patient. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 11

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Hur stor andel av vårdcentralens metforminbehandlade diabetiker ligger under referensintervallet för GFR? Figur 4: Antalet patienter med lätt nedsatt njurfunktion. 247 har fått metformin receptet utskrivet under studie perioden, av de 40 hade inte ett aktuellt P/S kreatinin värde dvs 16%. Ungefär 5% hade inte vikt dokumenterats på journal. GFR kunde beräkna bara på 78% av alla metformin behandlade patienter. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 12

Har husläkaren bytt metforminet till insulin vid GFR <60mL/min ? Hos två utav de sju hade metforminbehandlingen nyligen avslutats. Fem hade fortsatt metforminbehandling trots nedsatt njurfunktion på GFR mindre än 60mL/min. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 13

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Kvalitetsarbete Fem patienter som hade lågt GFR fick kallelse att träffa sin husläkare. Metforminbehandligen avslutades på alla. Alla som hade missat P/S kreatinin kontrollen planerades att kalla under vecka 43-50 , 2010. 26 av dem fick kallelse. Ur etisk synvinkel var det dock viktigt att patienter med inaktuellt S/P kreatinin eller lågt GFR följdes upp avseende behandling. 3 av de hade bytt vårdgivare under studie perioden. 2 hade lämnat Cystatin C. 4 hade lämnat P/S kreatinin mellan vecka 40-42. 5 hade redan varit hos läkare dock inte lämnat P/S Kreatininvärde; de fick bara lämna blodprover. 26 fick kallelse för diabeteskontroll med blodprovtagning. Uppföljning data på kvalitetsarbete presenteras inte här. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 14

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Slutsatser Sju patienter som hade P/S kreatinin lägre än rekommendation hade nedsatt njurfunktion på beräknat GFR mindre än 60ml/min. Enbart 2 % av patienterna hade lågt GFR och fortsatt metformin behandling.( n=5) GFR kunde inte beräknas på 53 ( 22%) patienter. Vikten om GFR beräkning 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 15

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Förslag GFR beräkning vid årlig diabeteskontroll. Påminnelse om P/S kreatinin provtagning vid metformin förskrivning. Vikt dokumentation vid P/S kreatinin provtagning för att kunna beräkna GFR. 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 16

Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral Tack Vetenskaplig handledare: Malin Gadd, Specialist i Allmänmedicin, Med Dr. Klinisk handledare/verksamhetschef: Leena Laitinen, Specialist i Allmänmedicin, Tensta vårdcentral. Klinisk Handledare : Mehri Zendehdel, Specialist i Allmänmedicin. Diabetesansvarige: Stefan Ivanov, Specialist i Allmänmedicin. Diabetessköterska : Anna-Lena Wedfelt 2017-04-03 Ruwini Navarathna, ST Läkare i allmänmedicin, Tensta vårdcentral 17 17

Tack