Botulinumtoxin och spasticitet Myt eller verklighet? Nordiskt Cp-möte 140514 Köpenhamn

Reidun Stenberg, Överläkare, Barnneurolog MD,PhD Örebro Universitet och Universitetssjukhuset Örebro, USÖ, Habiliteringens forskningscentrum och habiliteringen

Erfarenheter av Botulinumtoxinbehandling hos barn med CP i benen. Btx-behandlingar USÖ sedan 1998 13-14 års erfarenhet 30-40 pat/år Narkos/Lustgas(N20),Diazepam ,paracetamol, EMLA-salva EMG/stimulering Adduktorer,hamstrings,gastrocnemius,ileopsoas,tåflexorer och extensorer Handkirurger sprutar arm och hand

Cerebral pares Incidens ~ 2/1000 live births. ♂:♀ 1.33:1

Cerebral pares Def; Skada på den omogna hjärna(före 2 års ålder); prematuritet, asfyxi, trauma, hjärnmissbildning, infektioner. 1/3-1/4 okänd etiologi Subgrupper; Diplegi, Hemiplegi, Tetraplegi Ataxi och Dyskinesi. Unilateral/Bilateral, Dyskinetisk ataktisk CP

GMFCS Gross Motor Function Classification System Nivå I: Går utan begränsning. Begränsning av mer avancerade grovmotoriska färdigheter. Nivå II: Går utan hjälpmedel. Begränsad gångförmåga utomhus och ute i samhället. Nivå III : Går med hjälpmedel. Begränsad gångförmåga utomhus och ute i samhället. Nivå IV : Begränsad självständig förflyttning. Barnet transporteras eller använder elrullstol utomhus och ute i samhället. Nivå V : Självständig förflyttning är mycket begränsad även med hjälp av tekniska hjälpmedel.

Cerebral pares Påverkar motorik, men kan också påverka känsel perception, beteende, kognition och kommunikation Kan också påverka hela mag-tarmkanalen, vilket kan leda till matningssvårigheter p.g.a nedsatt oral motorik, smärta, aspiration, förstoppning samt dålig viktuppgång.

Vi har förbättrat insatserna/behandling för pat med CP. Nutrition, PEG, Gastroesofagal reflux(GERD);24-tim PH-mätning, Sväljningsröntgen, Beh; kirurgi(funduplicatio),läkemedel. Dietist, Indirekt kalorimetri? Spasticitet är energikrävande CPUP Ortopedi; Korsetter, Orthoser Botulinum toxin Lungfunktion; nattlig registrering, Inhalationer, Bi-C-pap-beh.

Förbättrade behandlingar, men mer kan göras Vårdprogram, Cp,blf.net/neuropediatrik/vardprogram/cp, Botox,www.blf.net/neuropediatrik/nyhetsarkiv/Nationellariktlinjer. Bättre planerad överföring till vuxenlivet Ökad kunskap-Forskning Diagnostik

VAD ÄR CPUP? Uppföljningsprogram för barn och ungdomar med cerebral pares (CP). Nationellt kvalitetsregister.  CPUP har funnits i Skåne och Blekinge sedan 1994. Programmet utsågs till nationellt kvalitetsre- gister i Sverige 2005 och sedan 2007 deltar hela Sverige i CPUP. CPOP har funnits i Norge sedan 2006, och blev där utsett till nationellt kvalitetsregister 2009. Region Syddanmark är anslutet sedan 2010 och 2012 blev CPOP nationellt kvalitetsregister även i Danmark. Under 2012 har delar av Island och New South Wales i Australien anslutits till CPUP och 2013 har CPUP startat i Skottland. Utvecklingen av CPUP sker i nära samarbete mellan habilitering- ortopedi-handkirurgi och pediatrik. 2. Sedan 2005 är CPUP av Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting utsett till Nationellt kvalitetsregister 3. Norge (Helse Sör och Helse Öst).

Syftet med CPUP förhindra uppkomst av höftluxation, skolios och svåra kontrakturer öka kunskapen om barnen med cerebral pares följa och utvärdera olika behandlingsåtgärder Få möjlighet till analys av epidemiologiska skillnader och förändringar SYFTET är att genom fortlöpande registrering av klinisk data och röntgenologisk kontroll av barnens höftleder kunna ge tidigt insatt preventiv behandling! Klinisk data innefattar funktionsstatus, ledrörlighet, tonus och behandlingsinsatser. Dessutom ifylls ett neuropediatriskt formulär med information kring förlossning och nyföddhetsperioden. 2. genom att systematiskt kartlägga och följa deras funktion status och aktuella behandling öka vår kunskapen om barnen med CP

Höftröntgen CPUP

Funktionell nivå i landet

Vad är spasticitet?(flera definitioner finns) Spasticitet medför ökad muskelspänning och förkortning av muskeln vilket kan leda till rörelsesvårigheter, kontrakturer och smärta. Nedsatt sensorimotorisk kontroll med intermittent eller ihållande ofrivillig aktivering av muskeln, både aktiv och passiv spasticitet. (Sanger SD et al .Pediatrics 2005) Cerebral pares är den vanligaste motoriska diagnosen som ger spasticitet. Kan öka vid ångest, smärta aktivitet, kroppshållning,emotionella tillstånd, ökad muskelkraft(viktökning), infektioner, allmäntillstånd

Exempel på bedömningar av spasticitet Ashworth scale (spasticitet i vila) Gånganalys ROM

Behandling av spasticitet Sjukgymnastik Hjälpmedel/orthoser Kirurgi Läkemedel(tex baklofen, diazepam) Intrathekalt Baklofen Selektiv dorsal rizotomi(SDR)

Exempel på indikation för Btx behandling för pat med CP/Funktionsnedsättning Enl. svenska FASS är indikationen endast CP-diplegi/hemiplegi och gastrocnemius. Adduktorer Hamstrings Ileopsoas Torticollis Scolios Urinblåsa Spottkörtlar

CPUP Data på barn år 2012 i Sverige För att förhindra hötledsluxation har 12 % opererats under 2012 Gastroknemius-achilles-förlängning (häl- seneförlängning) 10% har opererats 2012. 18% av barnen födda 2000- 2010 har behandlats med botulinumtoxin i nedre extremiteterna och 7% har behandlats i övre extremiteterna. En minskning jämfört med tidigare år.

Vad är botulinumtoxin? Världens starkaste nervgift, produceras av bakterien Clostridium botulinum och orsakar botulism Blockerar nervimpulserna till muskeln(motorändplattor) vilket ger en delvis förlamning i muskeln Som återhämtar sig,regeneration/prouting

Utförande Injektion av medlet i en spastisk muskel, som blockerar impulsöverföringen till den drabbade muskeln. För att kontrollera att den tunna nålen är i den muskel som ska behandlas, är nålen ofta kopplad till en EMG apparat varvid man kan höra aktiviteten i den spända/spastiska muskeln. Man kan också använda ultraljud. Eller /och stimulering av muskeln. Ofta krävs flera injektionsstick och ofta i flera muskler.

Btx-behandling Ålder ej yngre än 2 år, även äldre har effekt Multilevel injections, Flera muskler samtidigt om vikten tillåter. Gipsning av benen används mer och mer. Målsättning ochdärmed realistiska förväntningar viktigt.

Har Btx någon effekt? Myt eller verklighet? Vad säger forskningen 2000 Cochrane rewiew Ade-Hall RA et al. Placebo controllerad studie med injektion av btx och placebo – ingen effekt på gången, 2 studier jämförde gipsning och botox där båda grupperna förbättrades men ingen skillnad mellan grupperna. Mellan 2010 -2013 har ca:175 artiklar skrivits om Btx och spasticitet hos barn. De flesta anser att btx minskar spasticiteten

Är BTX säkert ? ”European consensus of the use of btx in children 2009”. 280 behandlingsår,10 000 patienter 45 000 behandlingstillfällen. Btx har använts i över 20 år. 5 barn har avlidit i samband med Btx 2008 men där man inte kan bevisa att det är orsakat av toxinet.(Tyskland) Få biverkningar, oftast relaterade till dos och GMFCS nivå med associerade funktionsnedsättningar tex sväljningssvårigheter. Samt ”multilevel treatment”,flera muskelgrupper

Biverkningar Excessive reduction of the muscle tone Papavasiliou AS et al.Toxins 2013;5(3):524-36 ,356 patients and 1382 sessions Excessive reduction of the muscle tone either of the injected limb(s) or generalized. Local pain, restlessness, lethargy with pallor, disturbance in swallowing and speech production, seizures, strabismus, excessive sweating, constipation, vomiting, a flu-like syndrome and emerging hypertonus in adjacent muscles. The incidence was associated with GMFCS level and with the presence of epilepsy. In conclusion, treatment with BoNT-A was safe; adverse reactions were mostly mild even for severely affected patients.

Vad händer i muskeln ? Vad händer i en spastisk muskel på lång sikt (utan Btx) Vad händer i musklerna efter flera års Btx-beh?vilket möjliggör träning och stretching. Conclusion: BoNT-A has minimal histological consequences in the muscle, and this is not higher as number of infiltrations or accumulated doses increase. Pascual-Pascual SI et al.,The Botulinum J 2013;2(3-4):308-10 ABS-P3.12 Muskelvolym minskar (US) A.Shortland et.al D.M.C.N 2013 Atrofi (MRI baserat,beroende på antal injektioner) J.Valentine et.al D.M. C.N 2013

Forskning Pascual-Pascual SIAm J Phys Med Rehabil. 2011, The dose per kilogram of Botox injected into triceps suralis and the patient age influence the results. The most effective dose is different between diplegic and hemiplegic patients.

Varför så svårtolkat? Cp-heterogen grupp Olika toxiner Olika utvärderingsinstrument(gånganalys, ROM, Ashworth,histologi/biopsi) Olika doser Olika målsättningar och uppföljningar Etiskt(placebo, injektioner)

Egna erfarenheter(verklighet) Sprutat ca 1500-2000 sessions/tillfällen Få biverkningar 2-3 pat med svaghet 1-2 med sväljningssvårigheter 1-2 smärta efter injektion 1-2 feber och möjligt epileptiskt anfall Aldrig infektion vid injektionsstället Ingen synlig atrofi av muskeln

Egna erfarenheter Överdosera inte både totaldos och dos vid injektion. Försiktighet på riskpatienter(GMFCS IV- V) Tydligast effekt efter första dosen Spruta inte när en led är stel (kontrakt) Ge inte tätare intervall än 3 månader Gipsning behövs ibland Svårt att dosera Btx för avsedd effekt Grov metod

Egna erfarenheter Utvärdera målsättning och resultat Team arbete ; sjukgymnast, ortoped, handkirurg och familj/patient Färre gastrocnemius operationer. Skjuter upp ortopediska operationer Lättare att använda natt/ortoser Lättare att sköta ett svårt funktionsnedsatt barn(blöjbyten m.m). Mindre smärta Bättre sömn ADL förbättras

MYT (egna erfarenheter) Slänger rullstolen och går. Ortopediska operationer kan helt avskaffas Livsfarlig behandling Smärtfritt Alltid effekt Inga konsekvenser för barnet (sjukhusrädsla,stickrädda,smärta)

Vad är verkligheten för barnet? Injektionerna gör ont! Märker skillnad Återkommer regelbundet Lustgas fungerar mycket bra. Dagsform avgör hur bra behandlingen går.

Vad är verkligheten för föräldrarna? De flesta föräldrar är nöjda Vissa besvikna över utebliven effekt Oro över att det är ett nervgift Oro över ev. biverkningar på lång sikt Vad händer i muskeln Dubbla känslor då de vet att det gör ont, men att barnet mår bättre och rör sig bättre

Kan man gå upp i vikt av botox?

175 artiklar under 2010 -2013 om Btx och spasticitet hos barn och min verklighet Minskar spasticiteten och ibland rörelseomfånget i leden Minskar energibehovet Säkert, få biverkningar Minskar smärtan Bättre funktionell funktion och ADL Skjuter upp vissa ortopediska operationer Är en smärtsam procedur, effekt varierar mellan gångerna Bör kombineras med sjukgymnastik och i vissa fall med gipsning. Förhindrar inte höftluxation. Ger en påverkan på muskeln

Tack för uppmärksamheten!