Nära vård Norra Skaraborg

Projektmål Identifiera vad Nära vård Norra Skaraborg ska innehålla, hur det ska organiseras, finansieras, ledas och styras Utifrån målbild, genom olika delprojekt, utveckla vårdformer som tillgodoser en nära vård och omsorg för invånarna i norra Skaraborg Målbild Förstudie: Kartläggning av vårdkonsumtionen i MTG. Huvuddiagnoser som rör stora patientgrupper, vanligt förekommande hos befolkningen och/eller individen samt många vårdkontakter inom sjukhusvården. psykiatriska sjukdomar​ sjukdomar i cirkulationsorganen​ sjukdomar andningsorganen​ tumörsjukdomar​ sjukdomar i ögat, örat och närliggande organ skador och förgiftningar etc. sjukdomar i muskuloskeletala systemet ”En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg”

En färdplan till utveckling av Nära vård Vilka behov har Margareta 77 år? Vilka behov har Hannes 14 år med ADHD? I Utgå från patienters/individ-ers behov Medarbetares medverkan i utvecklingsarbetet Koppla samman resurser från sjukhus, primärvård och kommun Ledningens engagemang och stöd Målbild ”En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg” Vi behöver utveckla utförandet av vård och omsorg utifrån patienters och brukares behov (Individers) Vi är vana att utveckla vård och omsorg i våra respektive organisationer men vi måste frångå den principen och utveckla vård och omsorg utifrån patienter/individers behov och identifiera målgrupp och involvera invånare i utvecklingsarbetet. Vi ser det som en nödvändighet att medarbetarna medverkar i utvecklingsarbetet (underifrån perspektiv), det handlar om en kulturresa, att vi ska ta fram ändrade arbetssätt och det är ingen ”Quick fix”. I utvecklingsarbetet måste vi koppla samman resurser från kommuner, vårdcentraler, rehabilitering, habilitering, tandvård och sjukhus God och Nära vård, SOU 1753. Utredare Anna Nergårdh med ansvar att leda arbetet med att ställa om och modernisera vården med fokus på primärvården. Utredningens uppfattning är att en så omfattande omställning, som det här är frågan om, kräver ett sådant tidsspann (2017 – 2027) 2017 202?

NÄRA VÅRD NORRA SKARABORG DEFINITION AV NÄRA VÅRD ”Nära vård innebär att vård och omsorg ska ges nära befolkningen och när så krävs, koppla samman resurser från kommuner, primärvård, rehabilitering, habilitering, tandvård och sjukhus utifrån individens behov med syfte att ge en god och sammanhållen vård och omsorg.” OLIKA SÄTT ATT KOPPLA IHOP RESURSER Nätverk Organisationsöverskridande team Integrerade arbetssätt Gemensamma processer SIP (Sammanhållen individuell plan) Teamkonferenser

Öppettider Kontaktmöjligheter Fysiska möten Digitala möten PROJEKTETS MODELL NÄRHET FÖR INDIVIDEN RELATION Kontinuitet  Trygghet   Delaktighet Samordning   Kompetens TILLGÄNGLIG- HET Öppettider Kontaktmöjligheter Fysiska möten Digitala möten Aspekter på Närhet enligt omställningen av sjukvården i VGR. Vi har använt den som en typ av checklista för våra delprojekt. Dvs på vilket sätt har delprojekten tillgodosett dessa aspekter. GEOGRAFI

NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIG- HET RELATION NÄRA VÅRD SKA ERBJUDA insatser för vårdbehov som är vanligt förekommande hos befolkningen och/eller individen förebyggande insatser för individer med risk för ohälsa. GEOGRAFI Nära vård ska erbjudas under förutsättning att det är samhällsekonomiskt gynnsamt och kompetensmässigt möjligt.

FEM DELPROJEKT Process – patient med hjärtsvikt NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIG- HET RELATION GEOGRAFI FEM DELPROJEKT Process – patient med hjärtsvikt Förebyggande team – Äldre Vård på rätt nivå – ambulans i samverkan Dagsjukvård Stöd och vård – barn och unga

FÖREBYGGANDE VÅRD FÖREBYGGANDE TEAM ÄLDRE - en funktion som inriktar sig på tidig bedömning av individers behov Läs texten Detta är ett pilotprojekt som genomförs i samarbete mellan Närhälsans vårdcentral och rehabmottagning i Töreboda samt äldreomsorgen i Töreboda kommun.

BAKGRUND BEHOV AV: Att utveckla former för förebyggande insatser i individernas hem  SYFTET ÄR ATT: tidigt möta individens behov av rehabilitering, hjälpmedel, vård eller/och omsorg möten med individen sker i deras hem förebyggande vård och omsorg ska uppfattas som positivt både av personal och invånare förenkla invånarnas kontakt med vård och omsorgsverksamheten Läs texten. Vårt arbete bygger på ett personcentrerat arbetssätt där individens behov är i centrum.

DELPROJEKTETS MÅL Målgrupp: Äldre kommuninvånare som har behov av råd och stöd i sin vardag för att bibehålla hälsa och självständighet. Särskilt avses personer som inte tidigare haft regelbunden och nära kontakt med vård och omsorg. Skapa multiprofessionella team med en funktion som inriktar sig på tidig bedömning Skapa en kontaktpunkt för att underlätta för individen Förbättra målgruppens livskvalitet, funktionsförmåga och öka självupplevd hälsa Målgruppen är nöjd med insatsen Läs texten Vi har skapat en väg att ta direktkontakt med teamet

SÅ HAR VI ARBETAT Identifiera teammedlemmar Rutiner för arbetssättet DET NYA ARBETSSÄTTET – ”AKTIVITETSPLAN” Identifiera teammedlemmar Rutiner för arbetssättet Struktur för att identifiera riskindivider Mätbara mål Utvärderingsenkät Arbetsmaterial (broschyrer, checklistor m.m.)  Diskussion med äldre individer i kommunen Sprida arbetssättet till medarbetare 1.Vi har sett att det innan första hembesöket är svårt att avgöra vilka yrkeskategorier som individen har behov av att träffa. Ofta har individen eller anhörig sökt vård/omsorg med någon frågeställning, ofta har denna förändrats vid hembesöket och nya behov har uppkommit. Vi har valt att arbeta med ett team med ”fasta” teammedlemmar.  Dessa är sjuksköterska från vårdcentralen, arbetsterapeut från Närhälsans rehabmottagning och biståndshandläggare från kommunens äldreomsorg ingår i teamet.  Med denna samansättning får vi med både medicinsk bedömning, rehabilitering och sociala aktiviteter i vardagen. Vi är representanter för våra egna verksamheter. Efter första hembesök kopplas ytterligare professioner in om behov finns, ex läkare, sjukgymnast  eller personal på dagverksamheten 2.Fast tid för hembesök en halvdag/vecka, dvs 1-2 nya individer/vecka. SIP (Samordnad individuell plan)används, skrivs i SAMSA som är vårt gemensamma vårdpalnerinssystem. 3. Idag 2 vägar in till teamet Riskbedömning (checklista ex om förändring skett hur man klarar sin vardag), via SAMSA meddelande till vård och omsorg (omsorgskoordinatorer SkaS/ambulans )Har påbörjat arbetet med att individer själva ska kunna ta direktkontakt med teamet 4. Bedömning av aktivitets och funktionsförmåga vid första och avslutande besök 5. Till alla som har fått samordnade insatser. 6. Checklista till alla medarbetare, för att ”fånga upp” riskindivider 7. Möte med kommunala pensionärsrådet KPR, deltagande på äldremässa 8. Diskussion och information inom egna arbetsgrupper och närliggande kommuner

RESULTAT Aktivitets- och funktionsbedömning Enkät- självskattning Personalens synpunkter Anhörigas Uppmärksammar behov som inte tidigare varit kända Tidsbesparande genom korta kontaktvägar Effektivt: Insatser sker i rätt ordning Cirka hälften av individerna har uppvisat bättre aktivitet och funktion Störst positiv förändring är förbättrad livskvalitet och upplevelse av att vardagen klaras på ett bättre sätt Bra att träffa hela teamet samtidigt ”Behöver inte ringa runt” ”Tar alla problem och behov samtidigt” Uppföljning av resultat görs fortlöpande  Är den jämförelse som teamet gör av aktivitet- och funktionsförmåga vid första hembesök och jämför när kontakt med individen avslutas. Cirka hälften uppvisar oförändrat resultat, hälften förbättrad förmåga. Att resultatet är oförändrat kan bero på att personerna har behov av mycket stöd då teamet får kontakt (söker kontakt sent). Dessa personer har inte haft regelbunden nära kontakt med kommun eller Närhälsan men fått mycket stöd av anhörig, ofta make/maka. Här kan istället målet vara att få en mer hållbar hemsituation, stöd i hemmet eller stöttning för anhörig för att individen ska kunna bo kvar i sitt boende. Att resultatet är oförändrat kan också bero på att man inte har så nedsatt aktivitet/funktion och därför har bra resultat från början och målet är då att bibehålla nivån. De som uppvisar störst förändring har samtliga fått utprovade hjälpmedel, haft läkarkontakt och flera har fått hjälp med rehabilitering/träning samt sociala insatser. De aktiviteter som framförallt har förbättrats är att klara förflyttningar, hushållsarbete, bereda måltider, handling samt förbättrad sömn. Enkät skickas till alla som fått samordnad insatser av teamet efter avslutad kontakt, besvaras anonymt och skickat i brev till teamet. Frågor om hur besöket uppfattats skickas till samtliga som fått hembesök. Det finns personer som bara har fått ett besök och därefter fått fortsatt kontakt med bara någon profession, fått information/rådgivning, avböjt ytterligare insatser eller blivit hänvisad vidare (ingen enkät- självskattning). Några personer har också avslutats p g a inläggning på sjukhus eller korttidsavdelning. Enkäten innehåller frågor om förändrad livskvalitet, hälsa, förändring av vardagen och självständighet. Förbättrad livskvalitet ca 65 % och förbättring hur man klarar av vardagen ca 70 % är de som har skattats högst. Samtliga har svarat att de varit positiva till att träffa alla i teamet vid ett och samma besök.  Teammedlemmarnas åsikter, läs texten  Ex sökt för hjälp med handling, fått hjm + behandling hos sg, läkarkontakt. Ej behövt insatser därefter. Ex person sökt för rullstol utomhus uppmärksammats att hon inte tagit mediciner som ordinerats. Ex. Person som behandlats av sjukgymnast och läkare för smärtlindring. Sovit i fåtölj och fått stöd av arb ter att utföra aktiviteter i hemmet, blivit självständig. Hembesök avgörande. Har inte frågat anhöriga i enkät eller liknande men fått positiva kommentarer, bl a via SMS efter hembesök. Särskilt positiv respons har lämnats av anhöriga som inte bor på orten. Vid några tillfällen har anhöriga varit med via telefon. 

SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Fortsätta arbeta i team och införliva i ordinarie verksamhet   Utvärdering fortlöpande Spridning till medarbetare samt allmänheten Kontaktväg till teamet Sprida arbetssättet till grannkommunerna Läs texten Följa upp synpunkter via enkäter och medarbetare Broschyr som riktar sig till våra kommuninvånare, information på hemsidor och tv-skärmar (påbörjat) I första hand erbjuda telefonkontakt direkt till teamet (äldremässa)

HJÄRTSVIKTSPROCESSEN -NÄRA VÅRD Jana Bjarby Överläkare Kardiologen SkaS Skövde Delprojektledare

BAKGRUND/UTMANINGAR BEHOV AV: Ställa korrekt diagnos Välja korrekt behandling Flerstegsbehandling Kronisk sjukdom med dålig prognos Försämringsepisoder är vanliga Välinformerad och välmotiverad patient lever längre och mår bättre Kunskap, kontinuitet, patientengagemang 12 områden: 5 prioriterade: Bild: Eng Foto

BAKGRUND/UTMANINGAR SYFTET ÄR ATT: Vidareutveckla nära vård av god kvalitet för patienter med hjärtsvikt Testa processinriktat arbetssätt i samverkan 12 områden: 5 prioriterade: Bild: Eng Foto

DELPROJEKTETS MÅL Att patienten upplever trygghet, delaktighet och god tillgänglighet i sin vård Att patienten får rätt diagnos, rätt behandling i rätt tid Att samarbetet ökar mellan olika vårdgivare för att säkerställa kontinuiteten i patientens vård och behandling Att varje patient har en kontaktsjuksköterska Att öka kunskap om hjärtsvikt hos medarbetarna

SÅ HAR VI ARBETAT Kartläggning av patientens sjukresa vid nyinsjuknande och vid försämring Input från PV, kommun, hjärtmedicin, dagvård Mariestad, närsjukvårdsteam, rehab, 1177, ambulans Patientintervjuer Omvärldsanalys/forskning Inventering av kunskapsbehov i PV och kommun Identifiering av förändringsförslag

Nyinsjuknande… RESULTAT Alt följs pat. av HSV eller närsjukvårdsteam Kontakt med VåC pga. hjärtsviktssymtom Bedömning hos fast VåC-läk inom 3 dagar för status, EKG, NT-pro-BNP mm Ultraljud hjärta på fyslab inom 1 månad Fyslabsläk - remiss till sviktmott (ssk inom 2 v, läk inom 4 v), besked till pat. och svar till PV Information, utredning, behandling på sviktmott SkaS, RiksSvikt, fysio-/arbetsterapeut, kurator Remiss till VåC där sviktansvarig ssk tar kontakt med patienten inom 2 veckor Besök hos sviktansvarig ssk på VåC om 6 månader, hos läk om 1 år, vb rehab, kurator Nyinsjuknande… Alt följs pat. av HSV eller närsjukvårdsteam

Vid försämring… RESULTAT Kommunssk (även jourtid) Sviktssk på VåC Disktriktsläk Kommunssk (även jourtid) Sviktssk på VåC Sviktmott SkaS Jourtid 112, 1177 RESULTAT Beredskapsjour Vid försämring… Hemsjukvårdsläk Närsjuk-vårdsteam Kardiolog Ambulans/bedömningsbil Dagsjukvård Akutmott

SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Fast track Enklare kontaktvägar, nätverk Sviktansvarig SSK på varje vårdcentral Rutiner för information Utökad samverkan med primärvårdsrehab Rutin för halvårs-/årskontroller i primärvården Utbildning till all personal RiksSvikt Distansmonitorering

VÅRD PÅ RÄTT NIVÅ -AMBULANS I SAMVERKAN Uppdrag: Kartlägga, identifiera och utveckla områden för att säkra patientens eventuella fortsatta behandling och uppföljning för patienter som får ambulansens insatser men inte behöver transporteras till akutmottagning. Aktuella verksamheter och organisationer samverkar i utvecklingsarbetet. Hitta nya sätt att arbeta och föreslå samverkansstrategier mellan olika verksamheter

BAKGRUND BEHOV AV: Utveckla arbetssätt som skapar en trygg och säker vårdkedja vid behov av akut/oplanerad vård SYFTET ÄR ATT: utveckla samverkan mellan ambulans, kommun och primärvård för att möta identifierade förbättringsområden. utnyttja resurser på rätt vårdnivå. I delprojektet deltar representanter från ambulans verksamheten i Mariestad, öpenvårdspsykiatrin, 1177, vårdcentraler, kommunernas hälso- och sjukvård, omsorgskoordinator från akutmottagningen. Bild: Eng Foto

DELPROJEKTETS MÅL Genom samverkan utveckla arbetssätt som skapar en trygg och en säker vårdkedja dygnets alla timmar när individen upplever behov av akut/oplanerad vård som inte kräver transport till akutmottagning. Minska oplanerade transporter till sjukhus.

SÅ HAR VI ARBETAT Patient upplever behov av akut vård Vårdkedja Ex. stroke/höft PROCESSKARTA NULÄGE Direkt-inläggning Sjukhus Mobila team psykiatri Anhörig VC/JC Kvar hemma Patient upplever behov av akut vård 1177 Kontakt med SSK i kommunen Ambulans Får uppdrag Ambulans anländer till patienten Anamnes vitalpara-metrar tas Patienten bedöms Patienten får behandling Beslut om vårdnivå Val av transport 112 Hänvisning Annanvård-nivå Akutmott direkt Närsjukvårds-team Hemsjukvårds-läkare Kartläggning av behov av resurser jourtid genomfördes. Den visar att ambulansens vård på plats ökar, det är svårt att fånga målgrupper i administrativa system, upplevelse av att oro och ångest är en vanlig orsak till att söka akutvård. SSK kommunen Akutmott/ Psykiatrisk Akutmott. Direkt till VC/JC

SÅ ARBETAR VI forts. 12 förbättringsområden har identifierats, varav fem prioriterats. FEM OMRÅDEN: Överrapportering till ambulans från sjuksköterska i kommunen. Patienter med KAD – besvär jourtid Bekymmer när någon till exempel avlider i hemmet och nära anhörig inte kan lämnas. Vid behov boka tid för patient på vårdcentral dagen efter vård på plats. Psykisk ohälsa jourtid. Behov av att utveckla stöd, till exempel bedömningsbil.

Syftet med Bedömningsbilar: Ambulanssjukvården Skaraborgs sjukhus Syftet med Bedömningsbilar: I första hand inriktade på initial bedömning och triagering av prio 2 och 3 uppdrag, men kan användas på prio 1 uppdrag om man är närmsta resurs Öka tillgängligheten på ambulanssjukvård - frigöra akutambulanser Hjälpa patienterna till en för individen lämplig vårdnivå.

RESULTAT LÄRANDE NÄTVERK Gemensam plattform för problemlösning samt kunskaps och erfarenhetsutbyte Ökad kännedom och förståelse för varandras verksamheter Har gjort rutiner och riktlinjer kända i varandras verksamheter Skapat gemensamma överenskommelser över vårdgivargränser Skapat förutsättningar för en ökad patientsäkerhet

SÅ JOBBAR VI NU OCH FRAMÅT Nätverket etableras och fortsätter med återkommande möten Uppföljning Oplanerade transporter till sjukhus Antal ärenden för bedömningsbil Tillgängligheten till akutambulans (beredskapstid) Arbeta med strategier för att hantering av mångåkare/mångbesökare Följa upp och hantera avvikelser tillsammans

Projektledare Sara Larsson sara.larsson@mariestad.se NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIG- HET RELATION GEOGRAFI Projektledare Sara Larsson sara.larsson@mariestad.se Nils-Gunnar Främberg nils.gunnar.framberg@vgregion.se Mia Gustafsson eva-marie.gustafsson@vgregion.se