Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala Dyslipidemier Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala 1

Guidelines (flera…) Behandlingar Fall PCSK-9…primärvårdspreparat?

LDL måluppfyllnad – NDR

LDL måluppfyllnad – NDR

Från måldos till målvärde…

Hur lågt ska vi behandla?

ADA - 2018 =>2,6 =>1,8

ACC/AHA 2013/17 4,9 =>1,8-4,9

AACE/ACE 2017(endo) 2,6 1,8 1,4

ESC/EAS 2016

SoS Riktlinjer diabetes

Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes – typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1) • erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan • erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5).

Bezafibrat tycks minska risken för koronarsjukdom (låg evidensstyrka). Övrig behandling Fenofibrat tycks minska den sammanlagda risken för hjärt-kärlkomplikationer (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, koronar- och karotisrevaskularisering) (låg evidensstyrka). Bezafibrat tycks minska risken för koronarsjukdom (låg evidensstyrka).

Region Uppsala rek lista

Region Uppsala rek lista

Genes Primära; hereditär hyperlipidemi (0,5%) Sekundära; Diabetes Övervikt, fra bukfetma Alkohol Ppiller, betablockare, kortisol Njursjukdom, nefros Leversjukdom, biliär cirros Hypotyroidism, akromegali, hyperkortisolism

När misstänka familjär hyperlipidemi?

Familjär Hyperlipidemi Cholesterol > 8 mmol/L LDL-cholesterol > 6 mmol/L FH-gener: LDL-Rec ApoB PCSK-9 Monogen Autosomalt dominant Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ;34(45):3478-90a.

Riktlinjer – Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNA-test (prioritet 3). 150115 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom Hälso- och sjukvården bör erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Xantom OBS: Ej xantelasma…

Arcus senilis <45 åå

Behandling

Effekt av sänkning av LDL

Terapi - Farmaka Statiner Fibrater Ezetimib

Statiner simvastatin, rosuvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin 1-handsval när hyperkolesterolemi. 1st handval simva/atorva, effektivast rosuvastatin. Bieffekt myopati – def som CreatineKinase (CK) upp x10, sätt ut om x5. 0,01% drabbas. Lever: ALAT/ASAT upp hos 1% 31

Statin-intolerans?: -Testa 3 statiner

Ezetimib hämmar kolesterolrec i tarm; NPC1L1 LDL ned 15-20% i komb med Statin Sänker Kol mer i komb med statin än statin i högdos, 10+10>80 Atorva Inga allvarliga bi IMPROVE-IT-studien. Sänker mortalitet i hjärtinfarkt och stroke. (34-32% vs bara simva, =6%), sek profylax. 35

Fibrater Fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil TGs ned 40%, HDL upp 10%, 0% Chol. Frick et al 1987 1-handsval om isolerad hyperTriglyceridemi. Fenofibrat starkast och minst interaktion med statiner. Bergman et al 2004 Bieffekter GI-problems, leversvikt, gallsten Kontraindicerat om njur el leversvikt 36

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Fall 1 - Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,9 HDL 0,9

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Fall -2 Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Atorvastatin 40mgx1 Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Öka dos? Tillägg? Byte??

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Fall -3 Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Simvastatin 40mgx1 Kol 5,5 LDL 2,3 HDL 0,9 Tillägg? Byte?

Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Fall 4 -Gun 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Hjärtinfarkt 2015 Tabl beh Hypertoni Atorvastatin 80mgx1 Ezetrol 10mgx1 Kol 5,5 LDL 2,9 HDL 0,9 Tillägg? Byte?

Fall 5 - Pelle 42 år Kol 7,5 LDL 3,7 HDL 0,9

Relativ risk, för att motivera unga (från ESC guidelines)

Fall 6 - Gunnar 55 år Kol 9,5 LDL 5,9 HDL 0,9

PCSK-9-hämmare Monoklonala antikroppar PCSK-9 - degraderar LDL-rec Evolocumab (Repatha) Alirocumab (Praluent)

Repatha outcome

Evolocumab – LDL-effekt 120=3,1 50=1,3 Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9

Senaste NT-Råds-Rek 181220