Riskanalys av XXXXXXXXXXX

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
Advertisements

Socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 22 | Artikelnr | ISSN Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar.
Försvunnet kommatecken – patient fick för hög dos
Riskanalys av XXXXXXXXXXX
Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades
Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter
Äldre kvinna fick dubbel insulindos – fördes till sjukhus
Bakgrund Hälso- och sjukvård skall bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Det har förekommit brister i patientsäkerheten vid bedömning, i planeringen.
SORKANALYS Systematisk risk- och konsekvensanalys vid organisatorisk förändring. HE LAGERSTRÖM AB.
Socialstyrelsens termbank
Övergripande inriktning för samhällsskydd och beredskap
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete
Välkommen till ESF:s seminarium
Distriktssköterska Annelie Bobeck-Axling
Patientsäkerhetsenheten Landstinget i Östergötland
Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan
Miljöriskhantering vid miljöfarliga verksamheter
Arbetsmiljöns regelverk – låg hippfaktor eller…
Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker:
Krångla inte till det! - små resurser räcker långt Magnus Jansson Monika Söderholm.
Tillsammans för världens säkraste vård
Läroplansträff Välkomna!.
Samverkan för det gemensammas bästa Nätverken Hälsa och Demokrati samt Uppdrag Hälsa.
Steg 2 – Mötet HUR ÄR VÅR ARBETSMILJÖ OCH VAD BEHÖVER VI GÖRA?
Överenskommelse om samordning kring barn
Strategier för säker hälso- och sjukvård i Västra Götaland
Ansvarsfördelning/samverkan/samarbete inom missbruksområdet mellan olika huvudmän Camilla Carpholt Beroende och boendeenheten.
Ledningskraft för god och säker vård - Fortsatt arbete hemma
Patientsäkerhetsarbete
Riskanalys koloncancer ---- Patientmedverkan i riskanalys
Riskgranskning av organisatoriska förändringar
Regional årlig uppföljning av miljömålen 2014 Källa: Naturvårdsverkets Anvisningar och Vägledning
PROJEKT Projektkurs - DA7075 VT04.
AFS 2001:1 Systematisk Arbetsmiljöarbete, SAM
Nyheter i tredje upplagan av Handbok Riskanalys och händelseanalys
Region Östergötland Riskanalys av XXXXXXXXXXX Region Östergötland Månad år Välkomna! 1.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
MTFD Vårmöte 2016 Umeå – Tips & Tricks MTFD Presentationsmall: tips & tricks Introduktionsbild: (Denna bild tas bort) Denna Mall är framtagen för att underlätta.
Skurup – en godbit av Skåne Skurup – en framgångsrik skolkommun Skurup, en av 16 kommuner i Sverige, som ingått i SKL:s.
Patientsäkerhetslag 2010:657 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
RUTIN FÖR SYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE (SAM)  RISKBEDÖMNING MED HANDLINGSPLAN SAMVERKAN  AVTAL  APT - ARBETSPLATSTRÄFFAR  SAMVERKANSGRUPPER.
Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar Modul 02: Aktörer och deras roller och ansvar #grundSoL.
AFS 1993:2 Våld och hot i arbetsmiljön 1§ Dessa föreskrifter gäller arbete där det kan finnas risk för våld eller hot om våld. Risken för att utsättas.
Region Östergötland Nya Götawebben förstudie Styrgruppsmöte
Kultur- och språkanpassad hälsoinformation Steg 2 Datum:
AFS 1993:2 Våld och hot i arbetsmiljön
SUHF:s & UK-ämbetes Rektorsprogram 1 - Ledningsgrupper
Navigating uncertainty
Kontinuitetsanalys Workshop 3 av 4 – Riskbedömning
AFS 1993:2 Våld och hot i arbetsmiljön
Kontinuitetsanalys Workshop 1 av 4 – Kriteriemodell
Riskanalys koloncancer ---- Patientmedverkan i riskanalys
Resultat test Samordnad vårdplanering på distans
Kandidatarbetets planeringsrapport och planeringen (ZEDIT)
Ledningens genomgång: Informationssäkerhet Mall där allt underlag finns i denna presentation Datum 2018-XX-XX.
Systematiskt hälso- och arbetsmiljöarbete (SHAM)
Nationell patientöversikt
Presentation av affärsplan
Nitha analys och kunskapsbank
Ledningens genomgång: Informationssäkerhet mall kortversion – underlag i annat underlag Datum 2018-XX-XX.
Omarbetad handbok Ingår nu som en del i en serie handböcker:
Presentation av affärsplan
Fördjupning till systematiskt kvalitetsarbete
Riskanalys av konsumentprodukter
”Om vi inte vet vart vi ska spelar det ingen roll vilken väg vi tar”
Inriktnings- och samordningsfunktion på lokal nivå
MedControl Instruktion för ärendeansvarig
Digitalisering av kvalitetsledning och kvalitetsuppföljning
Inriktnings- och samordningsfunktion på lokal nivå
Medarbetarenkät 2018 – sammanfattning och analys
Presentationens avskrift:

Riskanalys av XXXXXXXXXXX Region Östergötland Månad år Välkomna!

Agenda och spelregler

Presentation med namn och tankar kring analysen Analysteam Presentation med namn och tankar kring analysen

Uppdrag Uppdrag Syfte Avgränsningar Uppdragsgivaren presenterar VARFÖR.

Bakgrund och förutsättningar Förutsättningar och antaganden som riskanalysen ska utgå från. Insamlad bakgrundsfakta Tidsplan

Hur görs en riskanalys? Uppdragsgivarens ansvar Tvärprofessionellt Ca 4-8 personer Personer med: kunskap om arbetsprocessen olika funktioner ”utifrånperspektiv” patienter? Tvärprofessionellt sammansatt Både personer med stor erfarenhet och personer med ”utifrånperspektiv” Analysteamet både personer som är positiva och negativa till objektet som analyseras. Grupprocessen skall inte underskattas. En analys kan mjuka upp konflikter. Vem kan/ska vara uppdragsgivare? Någon med mandat att fatta beslut om åtgärderna- chef i linjen har det mandatet Uppdragsgivaren deltar inte i analysteamet. Varför då? Analysledarens och analysteamets ansvar

2. Beskriva analysområde Gemensam bild

Analysområde Gemensam bild

3. Identifiera och bedöma risker

Analysområde Del för del… Gemensam bild

Riskbedömning Sannolikhet Mycket stor (4) Stor (3) Liten (2) Kan inträffa dagligen Stor (3) Kan inträffa varje vecka Liten (2) Kan inträffa varje månad Mycket liten (1) Kan inträffa 1 gång per år CB Beskriva situationer som är svåra att förutse riskerna och ännu svårare att bedöma sannolikhet Ibland passar inte skalan och du kan då som analysledare ändra till tidsintervall ex årligen, vart 5:år etc.

Riskbedömning Sannolikhet Mycket stor (4) Kommer att hända Stor (3) Kommer sannolikt att hända Liten (2) Kommer troligen inte att hända Mycket liten (1) Mycket osannolikt CB

Plan till nästa träff Ny faktainsamling? Vem, vad? Analysschema fylls i och skickas ut - kompletteras nästa gång

Träff nr 2? Sammanfatta från föregående tillfälle Analysschemat gås igenom Nytillkomna risker? Ny faktainsamling?

4. Identifiera bakomliggande orsaker

Vad är en bakomliggande orsak? Tar orsaken bort risken eller begränsar den? Ja = bakomliggande orsak. En risk har ofta flera bakomliggande orsaker Risk

MTO Teknik Organisation Samspel Människa CE

Möjliga orsaksområden Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) Kommunikation & information (K) Teknik, utrustning & apparatur (T) Omgivning & Organisation (O) Utbildning & kompetens (U)

Och metod för uppföljning 5. Föreslå åtgärder Och metod för uppföljning

Kontrollfrågor för åtgärder Kontrollfrågor för varje åtgärdsförslag: Bygger åtgärden på bästa kunskap? Vilken effekt har åtgärden på orsaken: - Elimineras orsaken? - Begränsas orsaken? - Om orsaken måste accepteras hur kan den då tydliggöras? Kan åtgärden skapa nya risker? Hur påverkar åtgärden andra delar av verksamheten? Ökar åtgärden komplexiteten i verksamheten? Finns det åtgärder både på verksamhetsnivå och övergripande organisatorisk nivå? Behöver åtgärden diskuteras med dem som berörs?

Reflektioner kring analysarbetet

Och sedan.. Slutrapport skrivs och skickas ut för synpunkter Datum för återföring till uppdragsgivaren