MIRA-projektet Prioriteringar för framtiden Nationell Stramautbildning på Wiks slott 20140313 Jenny Hellman, Folkhälsomyndigheten

Bakgrund och syfte

Bakgrund MIRA Folkhälsomyndighetens uppdrag: arbeta för att bevara möjligheten att effektivt använda antibiotika vid bakteriella infektioner hos människor och djur. De senaste åren har stort fokus legat på det viktiga arbetet med att minska överförskrivningen av antibiotika: 250-målet och Regeringens och SKL:s målformulering i patientsäkerhetsöverenskommelsen Lika viktigt att kunna utvärdera kvaliteten i antibiotikaförskrivningen och upptäcka eventuell underförskrivning av antibiotika.

Antibiotikaförskrivningen har stadigt minskat Sedan 1992 minskat med drygt 30 % hos alla Hos barn med 50 % Riktlinjer för behandling av otit spelar stor roll, kom första gången 2000.

Återkommande oro om iGAS Koppling till minskad antibiotikaanvändning? 6,1 per 100000 år 2012 är högsta sedan 2004 (start anmälningsplikt) De flesta fall hos äldre > 60 år och särskilt > 80 år. (inte tonsillitålder) 2012-2013 har smi begärt in odlinar från alla streptokocker som orsakat iGAS och typat. Eftersom det ökade antalet iGAS-infektioner är av ett klonalt ursprung (emm1/T1) talar detta snarare för att det är en särskilt virulent klon som just nu dominerar och sprids i Sverige. Det verkar som att det är en klon som sprider sig vilket talar emot att den ökade incidensen har med minskat antibiotika använding att göra.

Luftvägsantibiotika och iGAS för länen

Nationella arbetet hittills Försäljningsstatistik (stramas kvalitetsmål, data till ESAC för jämförelse) PPS (slutenvård) Vecka 47 studier (enkäter till 140 VC som registrerar infektionsbesök, senaste 2005) Komplikationer från slutenvårdsregistret (SWEDRES, LV workshopar) PRIS data (SWEDRES) PRIS: Primärvårdsinfektioner i Sverige. Drygt 60 VC. Lab data ingår. Men: 168 rec/1000 listade dvs. som bäst kanske 60-70 % av ab rec i primärvård. Vecka 47: 2000, 2002, 2005.

Allvarliga infektioner att följa Diagnos Komplikation ICD-kod Tonsillit Peritonsillit J369 Halsabscess J390 Reumatisk feber I00 I01 Post-streptokock glomerulonefrit N00 Invasiv Grp A Streptokock infektion A400 Otit Mastoidit H700 Sinuit Sinus cavernosus trombos G089 I676 I636 Orbita abscess H050 Hjärnabscess G06 UVI Njurabscess N151 Pyelonefrit N109

Mål med MIRA- projektet: Att ta fram ett förslag på vilka mått och indikatorer som behövs för att myndigheten ska kunna mäta, analysera och följa antibiotikaförskrivningens kvalité avseende eventuell över- och underförskrivning. Delmål: Nulägesanalys Beskriva önskat läge Sammanställa konkreta förslag på MIRA Ta fram ett förslag på arbetsprocess; hur skulle indikatorerna och måtten kunna tas fram Projektgruppen: Bo Aronsson, Otto Cars, Mats Hedlin, Jenny Hellman (projektledare), Christer Norman, Gunilla Skoog, Anders Ternhag

MIRA- tidslinje maj jun jul aug sep okt 15nov dec-jan feb-2014 Planering Nulägesanalys Frågeformulär Stramagrupper, experter och ESAC Litteraturgenomgång Önskeläge Stramagrupper, experter, ESAC SMI: Bearbetning av inkommet material Expertmöte 12 sep Prioritering, hjälp med metoder Stramarådet 24sep: prioritering, hjälp med metoder Remissrunda Rapport 15 nov- Internt dokument för myndigheten, Till grund för VP 2014 Handlingsplan Aktiviteter enligt handlingsplan

Indikatorer och studier har kategoriserats Klass 3: indikator mäter antibiotikaförbrukningen på ett mycket bra sätt och inkluderar ytterligare parametrar som symtom, diagnostik, följa patienter i vårdkedjan. Underbygger diagnos och motiverar insatt behandling i förhållande till nationella rekommendationer. Underförskrivning Rationell förskrivning Överförskrivning 3 2 1 kvalité Klass 2: indikatorer krävs diagnoskopplad förskrivningsstatistik. Klass 1: enkla mått och metoder men som projektgruppen väljer att behålla då de idag kan tas fram i samtliga landsting och på nationell nivå- t.ex. Försäljningsstatistik. Prioriteringen är gjord med hjälp av ett för ändamålet sammankallat expertgruppsmöte och Stramarådet (som är SMI:s rådgivande organ i frågor som rör antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens ). De föreslagna indikatorerna har klassificerats i tre olika klasser, 1-3. Ju högre siffra en indikator tilldelats desto mer detaljerat mäter den antibiotikaförskrivningen.

Mycket få erfarenheter av att mäta underförskrivning av antibiotika MIRA Stort fokus på indikatorer och studier som mäter underförskrivning Patienter som inte söker sjukvård inkluderas inte i begreppet underbehandling. 2018-09-18

Prioriterade MIRA

Prioriterade klass 1 MIRA Enklare mått Källor för klass 1: Apotekens försäljningsstatistik och Socialstyrelsens patientregister Indikator nummer Indikator Kategori 1:1 Antibiotikaförsäljning (J01 exkl. metenamin) mätt i DDD/1000 invånare och dag Ö 1:2 Antibiotikaförsäljning (J01 exkl. metenamin) mätt i recept/1000 invånare och år 1:3 Andelen penicillin V av totala försäljningen av luftvägsantibiotika på recept till barn 0- 6år R 1:4 Andelen kinolon av totala försäljningen av urinvägsantibiotika på recept till kvinnor 18-79år 1:5 Incidens av utvalda komplikationsdiagnoser mätt i antal fall/1000 invånare och år U 1:6 Antal individer som får minst ett antibiotikarecept (J01 exkl. metenamin)/1000 invånare och år *utvalda diagnoser= peritonsillit, halsabscess, reumatisk feber, Poststreptokock glomerulonefrit, invasiv grupp A streptokock infektion, mastoidit, sinus cavernosus trombos, orbita abscess, njurabscess, hjärnabscess, pyelonefrit.

Prioriterade MIRA- klass 2 Generell matris som ska appliceras för diagnosgrupperna LVI, UVI och HMI Samt för specifika diagnoser (akut mediaotit, rinosinuit, övre luftvägsinfektion, faryngotonsillit, samhällsförvärvad pneumoni, sporadisk nedre UVI, impetigo, erysipelas, sårinfektioner). Nr. klass 2 indikatorer Förslag på generell uppbyggnad för klass 2 indikatorer Exempel på applicering för LVI 2:1 Antal diagnoser inom hel diagnosgrupp/1000 listade Alla luftvägsdiagnoser/1000 listade 2:2 Antal diagnoser inom hel diagnosgrupp som antibiotikabehandlas/1000 listade Antal luftvägsinfektionsdiagnoser som antibiotikabehandlas/1000 listade 2:3   Antal specifika diagnoser/1000 listade Antal AMO diagnoser (patienter 1-12år)/1000 listade (patienter 1-12år) 2:4 Andel antibiotikabehandlade av specifik diagnos Andel antibiotikabehandlade (J01 exkl. metenamin) AMO diagnoser (patienter 1-12år) av alla AMO diagnoser (patienter 1-12år) 2:5 Andel förstahandsval antibiotika av alla antibiotika per specifikdiagnos. Specifika åldrar eller könsindelning beroende på diagnos Andel antibiotikabehandlade (J01 exkl. metenamin) AMO diagnoser (patienter 1-12år) som behandlas med förstahandsantibiotika (pcV (J01CE02)) Säker AOM= Purulent sekretion och /eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna. Svår värk trots adekvat analgetikabehandling, infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling, missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- elller ansiktsfraktur, Chochleaimplatat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr), känd sensorineural hörselnedsättning 2018-09-18

Källor- MIRA klass 2 2014 Folkhälsomyndigheten avtal med PRIS-databasen (Primärvårdens register för Infektioner i Sverige) Nationell långsiktig lösning: bygga nationellt system med hjälp av NPÖ eller utveckla och införa Infektionsverktyget för öppenvård + nationell plattform (måste inkludera de patienter som inte får AB) Landsting: PRIS Journalgranskning- pv-kvalité (SFAM) 3 landsting har automatiserade system för uttag av diagnoskopplade data och 9 landsting har angett att de är under utveckling Säker AOM= Purulent sekretion och /eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna. Svår värk trots adekvat analgetikabehandling, infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling, missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- elller ansiktsfraktur, Chochleaimplatat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr), känd sensorineural hörselnedsättning 2018-09-18

Prioriterade MIRA- klass 3 Fortsättning på klass 2- Indikatorer för specifika diagnosgrupper Symtom, diagnostik och tidsaspekter. Underbygger diagnos och motiverar insatt behandling i förhållande till nationella rekommendationer Indikator nummer Indikator Exempel 3:1 Andel patienter med specifik diagnos som antibiotikabehandlas och där behandling är indicerad i enlighet med behandlingsrekommendationer (regnbågshäftet) utav samtliga patienter med specifik diagnos (oavsett journalförda symtom) som antibiotikabehandlas. Andelen antibiotikabehandlade (J01 exkl. metenamin) patienter 1-12år med AMO som uppfyller kriterierna för antibiotikabehandling enligt behandlingsrekommendationer, säker AMO* utan komplicerande faktorer**, utav samtliga antibiotikabehandlade (J01 exkl. metenmain) patienter 1-12 år med diagnosen AMO. 3:2 Andel patienter med specifik diagnos som antibiotikabehandlas med förstahandsantibiotika och där behandling är indicerad i enlighet med behandlingsrekommendationer (regnbågshäftet) utav samtliga patienter med specifik diagnos som antibiotikabehandlas. Andel patienter 1-12år med säker AMO* utan komplicerande faktorer** (enligt behandlingsrekommendationer i regnbågsbroschyren) som behandlas med förstahandsantibiotika (pcV i 5 dagar) utav samtliga patienter 1-12 år med säker AMO* utan komplicerade faktorer som antibiotikabehandlas (J01 exkl. metenamin) Säker AOM= Purulent sekretion och /eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna. Svår värk trots adekvat analgetikabehandling, infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling, missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- elller ansiktsfraktur, Chochleaimplatat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr), känd sensorineural hörselnedsättning *Säker AOM= Purulent sekretion och /eller perforerad/chagrinerad trumhinna, eller buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna  **Svår värk trots adekvat analgetikabehandling, infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling, missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra, tillstånd efter skall- elller ansiktsfraktur, Chochleaimplatat, känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr), känd sensorineural hörselnedsättning 2018-09-18

Klass 3- Fokus underbehandling Finns det tecken på underbehandling med antibiotika vid infektioner i primärvård? Och som följd då en eventuellt ökad förekomst av allvarliga infektioner?

Delmål Skapa ett nationellt system för att; Kontinuerligt övervaka förekomst av ovanliga men allvarliga infektioner Studera användning av antibiotika vid primärvårdsinfektioner och dess påverkan på förekomst av allvarliga infektioner

Projekt i VAL-databasen En retrospektiv kohortstudie (registerstudie) Data från SLLs VAL-databas (vårdanalysdatabasen); Anonymiserad, Alla invånare i SLL, Besök i primär-, specialist- och sjukhusvård, Diagnoser utifrån ICD-10, Uthämtade recept (nationella receptregistret) Syfte: 1) Studera epidemiologin för de allvarliga infektionerna mastoidit, peritonsillit och etmoidit 2) Studera användning av antibiotika vid akut media otit, akut faryngotonsillit och akut sinuit och dess påverkan på förekomst av mastoidit, peritonsillit och etmoidit. Möjliga utfall: A: Primärinfektion+ AB---------------------- Komplikation B: Primärinfektion+ AB----------------------------------------- C: ------------------------------------------------- Komplikation D: Primärinfektion ej AB----------------------Komplikation E: Primärinfektion ej AB--------------------------------------- Sundus Fadel

NPÖ? VC besök ex. Otit Sjukhus: komplikation ex. mastoidit Obs! För att klassas som ny mastoidit ska det ha gått minst 1 år mellan mastoiditdiagnosen Ex. för Otit; < 1år, 1-12 år och >12 år VC besök ex. Otit Sjukhus: komplikation ex. mastoidit Född:19710101, Anonymiserat ID Max 30 dagar Antibiotika? ???? Olika dataregister, NPÖ? Symtom? Andra sjukdomar? Andra läkemedel? Definiera olika studiegrupper för olika diagnoser? Ålder, kön, tidsfönster

Resultat VAL-databasen Under perioden 2006- nov 2013 fanns 278 mastoiditfall, 10325 peritonsillitfall och 860 etmoiditfall inom SLL. En svag trend uppåt sågs för komplikationerna mastoidit och etmoidit de senaste 3-4år. Gällande antibiotikabehandling fanns det ingen signifikant riskökning för utveckling av mastoidit eller peritonsililt efter obehandlad akut media otit eller akut faryngotonsillit. En svag riskökning av etmoidit fanns efter obehandlad akut sinuit. 2018-09-18

Källa för klass 3 Påbörjat projekt med företaget Tieto: Ett projekt där data från NPÖ (nationell patient översikt) utnyttjas. avidentifierade uppgifter från olika vårdsystem  följa individer genom vårdkedjan. Möjligheter med fritextsökning av journaler. Slutsats: Detta skulle kunna utvecklas till en motsvarande VAL-databasen på nationell nivå. Med detta skulle vi kunna studera incidensen primärvårdsinfektioner och antibiotika (klass 2), allvarliga infektioner (likt Socialstyrelsens patientregister), samt Klass 3! Eventuellt kan symtom, som krävs för klass 3 indikatorer för specifika diagnoser, tas fram genom fritextsökning av journaler. Projektgruppen föreslår att vi bör satsa på att utveckla detta som ett nationellt verktyg för indikator 1:5, samtliga klass 2 indikatorer samt indikator 3:3 och 3:4. 2018-09-18

Generella kommentarer från MIRA-rapporten Att utveckla metoder för automatisk datafångst och framför allt metoder för att mäta klass 3 indikatorer bör prioriteras. Ta fram förslag för att få synergi med andra nationella projekt; T.ex. SKL (Sveriges kommuner och landsting)-projektet Nationellt primärvårdsregister (NPR) och Socialstyrelsens Öppna Jämförelser. Diagnoskopplad förskrivningsdata är idag möjligt genom automatiska uttag från journalsystem i 3 landsting och under utveckling i 9 landsting. Obs, diagnosglidningar samt att många besök saknar idag diagnos i journalen Det är mycket svårt att fånga uppgifter om behandlingstid och dos i dagens register och med befintliga metoder Önskeläge; se dosering och behandlingstid kopplat till diagnos Det är svårt att fånga symtom genom automatiska datauttag (vissa klass 3). Detta gör att man idag måste göra journalgenomgångar för att få uppgifter på klass 3-nivån. Önskeläge: om vi hade standardiserade mallar i journalen för vissa diagnoser så skulle dessa uppgifter vara lättare att ta fram. 2018-09-18

Tack! jenny.hellman@folkhalsomyndigheten.se 2018-09-18