Urinblåsan i lust och nöd! Tareq Alsaody MD, FEBU 2018

Embryologi

Mikroanatomi

Inne i urinblåseväggen K E Andersson

Receptorerna

Neurologi

(Bliss & Teeple, 2005,Hodges, Sapsford, & Pengel, 2007) Bäckenbotten Bäckenbottenmuskulaturen är den nedre gränsen av den sk ”Body Core” vars övre gräns är Diafragman och vars laterala fortsättningar är paraspinala- och magväggsmuskulaturen BB hjälper till att stabilisera, att optimera andningsmekanismen samt att stödja hela miktions reflexen (Bliss & Teeple, 2005,Hodges, Sapsford, & Pengel, 2007)

Fysiologi LUT “nedre urinvägar” Kompliant (eftergivlig) o Kontinent (tätt) behållare Kompetent pump 12

Specifika egenskaper hos nedreurinvägar

La Place Law Se Komplians! Spänningen (Tension/Tonus) i urinblåsväggen ökar i förhållande till ökad urinvolym i urinblåsan Samtidigt ökar radien (diametern, kapaciteten) av urinblåsan tack vare blåsväggens tänjbarhet (eftergivenhet) På så sätt hålls trycket inne i urinblåsan lågt!

Trycken i LUT Pves<Puc= Torrt Pves>Puc= Våt

Komplians(Compliance) Följsamhet, Eftergivenhet A healthy bladder must accommodate a significant volume of urine while maintaining low detrusor pressure From a physiologic perspective, Compliance is determined by two factors: Detrusor muscle tone (Myogenic contractility) and the Viscoelastic balanced properties of other bladder wall components

Miktionsstörningarna

Under fyllnadsfasen utvecklas lokaliserade, icke synkroniserade sammandragningar i muskeln i blåsväggen. Dessa når dock inte den kritiska tröskeln för att kunna kännas eller framkalla en tömning, dem ”annulleras”! Blir denna tröskel låg, som vid irritering av blåsan av en lokal eller en distant faktor, utvecklas ett patologiskt tillstånd av ”Hypersensitivitet” och då dyker DO eller OAB upp, i någon form!

Common bladder storage symptoms and definitions 27 Common bladder storage symptoms and definitions Increased Daytime Frequency1 Increased voiding episodes during the day (The patient voids eight or more times in a day) Nocturia1 Individual has to wake at night ≥1 time to void A sudden compelling desire to pass urine that is difficult to defer (The patient feels a strong (noxious?) need to pass urine for fear of leakage) Urgency (if intact sensation)1 Urinary Incontinence1 Any involuntary leakage of urine Reference: Staskin D, Kelleher C, Avery K, et al. “Committee 5a: Initial Assessment of Urinary and Faecal Incontinence in Adult Male and Female Patients.” In: Incontinence, 4th Edition; Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. From the 4th International Consultation on Incontinence (ICI), Paris, July 5-8, 2008; Health Publication Ltd; 2009: 331-362.

”Herr LUTS” Som drabbas av trängningar, dag o natt … ibland är det svårt att hinna till toaletten … har noterat att strålen försvagats och det dröjer innan urinen börjar rinna … och att det känns som att blåsan inte töms helt … att ett störande ”efterdropp” händer då och då!

Iatrogeniska miktionsstörningar Efter Farmaka såsom antidepressiva, SNRI gruppen Efter Radikal kirurgi såsom hysterektomi, radikal tarm- och rektumkirurgi samt radikal prostatektomi Efter strålbehandling i urinblåsans trakt Eventuella miktionsstörningar är detrusor hypokontraktilitet, detrusor överaktivitet, och lågkomplianc

Miktionsstörningar sekundära till närliggande patologi

Urodynamik Vid denna undersökning vill vi titta på hur blåsan reagerar vid fyllnad och tömning. På så sätt kan vi till exempel bedöma om det finns något hinder för urinen eller om det finns förutsättningar för urinläckage.

Mottagningsurodynamik

Multichannel urodynamik

Five Essential Questions for the Filling Cystometrogram Mikel Gray,PhD, FNP, PNP, CUNP, CCCN, FAANP, FAAN, Urol Nurs. 2011;31(3):149-153.  Biomarkers constitute any objectively measurable indicator of a biological process. – Office Urodynamics What is the bladder's capacity?  Large cystometric capacity (> 600 ml) Normal cystometric capacity (300 ml to 600 ml) Small cystometric capacity (< 300 ml) Is the bladder wall compliant? High bladder wall compliance (greater than 30 ml/cm H20) Normal bladder wall compliance ( 30 ml/cm H20) Low bladder wall compliance (< 10 ml/cm H20) Is the urethral sphincter mechanism competent? Competent sphincter mechanism (no measureable abdominal leak point pressure) Incompetent urethral sphincter mechanism (Urodynamic stress urinary incontinence with measurable leak point pressure; often seen with maximum urethral closure pressure ≤ 20 cm H20) What are the sensations of bladder filling? Increased bladder sensations (sensations of bladder filling occur at low volumes) Reduced bladder sensations (delayed and diminished sensations of bladder filling) Absent bladder sensations What is the detrusor's response to bladder filling? Normal (absence of overactive detrusor contractions associated with urgency or urinary leakage) Detrusor overactivity (one or more detrusor contractions associated with urgency with or without urinary leakage, indicating urge urinary incontinence) 

”Centrala nervsystemets reglering av de nedreurinvägarna förmedlas via enkla start-stopp strömkretsar i hjärnan och ryggmärgen….. Avbrott av de centrala inhiberande mekanismer kan demaskera primitiva tömningsreflexer, något som utlöser urinblåsans hyperaktivitet” De Groat

Fyllnad och Lagring

Tömning

Terminologi Neurogenic bladder is a malfunctioning bladder due to any type of neurologic disorder Detrusor hyperreflexia refers to overactive bladder symptoms due to a suprapontine upper motor neuron neurologic disorder. External sphincter functions normally DSD-DH: Refers to overactive bladder symptoms due to neurologic upper motor neuron disorder of the suprasacral spinal cord. Paradoxically, the patient is in urinary retention. Both the detrusor and the sphincter are contracting at the same time; they are in dyssynergy (lack of coordination)

DHIC : The detrusor is too weak to mount an adequate contraction for proper voiding to occur. The condition is similar to urinary retention, but irritating voiding symptoms are prevalent DLPP: The detrusor leak point pressure is the lowest Pdet at which urine loss occurs in the absence of increased abdominal pressure during bladder filling. A detrusor leak point pressure greater than or equal to 40 cm H20 indicates an imminent risk of upper urinary tract distress

Detrusor instability (idiopathic OAD) refers to Detrusor overactivity without neurologic impairment. External sphincter functions normally, in synergy Detrusor areflexia is complete inability of the detrusor to empty due to a motor neuron lesion Urinary retention is the inability of the urinary bladder to empty. The cause may be neurologic or non-neurologic

Neurogena miktionsstörningar NLUTD, UMNL NLUTD, LMNL

Stroke Akutfas: Tömningsbrist pga shock, Obs! Urinretention! Därefter: ÖAD vanligtvis med bevarad synergi

Mb Parkinson Neurogen miktionsstörning, en NMS, drabbar ca 60% av patinterna ÖAD som återspeglar sig i Nokturi, ökad miktionsfrekvens samt urgency och urgeinkontinnens DSD är inte ovanlig pga bradykinesi Rubbad ADH balans

ÖAD kan verifieras hos de flesta patienterna. DSD är vanlig Multipel Skleros NLUTD som kan vara ett tidigt symtomdebut, drabbar 80-100% av patienterna ÖAD kan verifieras hos de flesta patienterna. DSD är vanlig Lika vanlig är diskrepansen mellan kliniskpresentation och urodynamiskt resultat

Diabetes och periferneuropati Vid DM dyker symtomen på NLUTD 10 år eller senare efter sjukdomens ”onset” Detrusorunderaktivitet verifieras då, först sensoriskt och sedan sensoriskt och motoriskt Tömningsbrist blir vanlig. DHIC kan förekomma dock! ED, retarderad- och retrograd ejakulation är inte ovanliga och likaså genitala och sexuella besvär hos kvinnor

SCI: NLUTD;UMNL,LMNL

https://www. dovepress https://www.dovepress.com/cr_data/article_fulltext/s40000/40349/img/fig1.jpg

Ryggmärgskada SCI Den kliniska bilden beror på kronologin, nivån samt skadans omfattningsgrad Akutfasen med detrusorareflexi hos de allra flesta, pga spinalshock 6-12 veckor efter skadan börjar den stabilare bilden mogna till

Autonomisk dysreflexi https://www.google.se/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiN_qa4zuHYAhVjApoKHfN8AaQQjB0IBg&url=https%3A%2F%2Fwww.rnoh.nhs.uk%2Four-services%2Fspinal-cord-injury-centre%2Fmedical-management-advice%2Fautonomic-dysreflexia&psig=AOvVaw3IYVIWZIplS0nrPMD1siIP&ust=1516368263705403

Omhändertagande

Bedömning Indirekta besvär Direkta besvär Kroppens sida Resturinsamling Störda tryckförhållanden Skada på övre urinvägarna Direkta besvär Patientens sida Symtom

Omhändertagande Behandlingsmål Acceptabel nedrevägarsfunktion Bevarad övrevägarsfunktion Realistisk behandlingsplan Rimlig livskvalitet

Omhändertagandets detaljer-Förslag Uppfattning : översätta symptom till fynd och bedöma livskvaliteten, få reda på tarmfunktion och aktuell medicinlista . Miktionslistan! Anamnes Undersökning : allmän, kognitiv, basal neurologisk, residualurinmängden, Flödesprov?! Status Urologisk och Urodynamisk bedömning Prover Upprättande av behandlingsplan, utvärdering och uppföljning Behandling

EAU Maderbaacher classification system http://tau.amegroups.com/article/viewFile/8975/9689/53955

Nu får det räcka!!!!!!!

Referenserna Raymond Rackley, MD  Professor of Surgery, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine; Staff Physician, Center for Pelvic Medicine and Pelvic Reconstruction, Glickman Urological Institute, Joint Appointment with Women's Institute Cleveland Clinic Foundation, 2011  Asian Journal of Andrology (2012) 14, 61–68; doi:10.1038/aja.2011.70; published online 5 December 2011 Male sexual dysfunction and infertility associated with neurological disorders Mikkel Fode1, Sheila Krogh-Jespersen2, Nancy L Brackett3, Dana A Ohl4, Charles M Lynne5 and Jens Sønksen Bladder dysfunction and parkinsonism: current pathophysiological understanding and management strategies. Campeau L, Soler R, Andersson KE. Curr Urol Rep. 2011 Dec;12(6):396-403. doi: 10.1007/s11934-011-0219-8. Skandalakis' Surgical Anatomy: Chapter 24: Urinary Bladder. web.uni-plovdiv.bg Pharmacokinetics of intravesical versus oral oxybutynin in healthy adults: results of an open label, randomized, prospective clinical study. Krause P, Fuhr U, Schnitker J, Albrecht U, Stein R, Rubenwolf P. TheScientificWorldJOURNAL (2011) 11, 214–234 ISSN 1537-744X; DOI 10.1100/tsw.2011.26 Spinal Cord Injury and Bladder Dysfunction: New Ideas about an Old Problem Célia Duarte Cruz1,2,* and Francisco Cruz; Institute of Histology and Embryology, Faculty of Medicine,University of Porto, Porto, Portugal;2IBMC-Instituto de Biologia Molecular e Celular, University of Porto, Porto, Portugal;3Department of Urology, Hospital de S. João, Porto, Portugal . Detrusor Myocyte Activity and Afferent Signaling Karl-Erik Andersson, Wake Forest Institute for Regenerative Medicine, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina; Neurourol.Urodynam. 29:97–106, 2010. 2009 Wiley-Liss, Inc. Nat Rev Urol. 2014 Jan 28. doi: 10.1038/nrurol.2013.323. [Epub ahead of print] Urological complications after treatment of cervical cancer. Wit EM, Horenblas S.

Treatments for overactive bladder: focus on pharmacotherapy Geoffrion R. Vancouver BC . J Obstet Gynaecol Can. 2012 Nov;34(11):1092-101 The Cochrane Library and Medline were searched for articles published from 1950 through 2010. Results were restricted to systematic reviews, randomized control trials/controlled clinical trials, and observational studies present related to individual anticholinergic drugs. Anticholinergics are the mainstay of pharmacotherapy for OAB. Evidence for their efficacy is mostly derived from short-term phase III randomized drug trials. Placebo response is strong, and long-term follow-up and patient subjective outcome data are lacking Intravesical botulinum toxin injection and sacral nerve and posterior tibial nerve stimulation are clinically effective options for patients with overactive bladder syndrome unresponsive to conservative options, anticholinergics, or vaginal estrogen. (I-A). Overactive bladder syndrome patients should be offered a choice between bladder training, functional electric stimulation, and anticholinergic therapy, as there is no difference in cure rates. Combination therapy does not have a clear advantage over one therapy alone. (I-A)