Agnes 80 år har nyligen fått en stomi, har höga flöden är i behov av stöddropp dagligen, äter lite mat, blodprovstagning 2 ggr/veckan. Hemsjukvårdens ssk lägger om stomiförbandet, kopplar dropp dagligen tar ordinerade blodprover Hemtjänstpersonalen utför morgonhjälp, kvällshjälp, har extra tillsyner och byter stomipåsar vb, överräcker läkemedel i Apodos, distribuerar matkorg. Ssk i hemsjukvården har delegerat hemtjänstpersonal för läkemedel men får också ibland frågor om hemtjänstens arbetsuppgift är att ”sköta stomin” vilket kan bli täta besök ibland pga högt flöde vissa dagar. Hur kommunicerar hemsjukv och hemtjänst runt Agnes?
Kl 21 vid hembesöket sover Sture och personalen vill inte väcka honom Sture 78 år skrivs ut från US till det egna hemmet Haft en lårbensfraktur, är insulinbehandlad diabetiker Hemsjukvårdens ssk får rapport; lårbensfraktur, såromläggning, blodsockerkontroller. Hemtjänstpersonal utför morgonhjälp, kvällshjälp, överräcker läkemedel i Apodos, ger insulin morgon och kväll, tar blodsockerkontroll på ord av ssk, distribuerar matkorg, lagar kvällsmål Ssk ordnar läkemedelslistor, signeringslistor. Hemtjänstpersonalen har delegering på insulin. Ssk meddelar samordnare om insatserna bla insulingivning morgon och kväll och se till att Sture äter maten. Extra blodsockerkontroll kl 21. Kl 21 vid hembesöket sover Sture och personalen vill inte väcka honom Vad har hänt här? Varför blev det så, hur kan hemsjukvård och hemtjänst samarbeta för undvika att det händer igen? Vid morgonbesöket är Sture död, maten står framme orörd.