Definitioner genital prolaps Framfall, Pelvic Organ Prolapse – POP Främre vaginalväggen, anterior compartment Cervix/uterus eller vaginaltopp, middle compartment, apex Bakre vaginalväggen, posterior compartment Uppdelat

Främre vaginalvägg Främre vaginalväggen, urinblåsa oftast bakom - cystocele

Apex Cervix/uterus eller vaginaltopp Cervixelongation Inkomplett/komplett = total Vaginaltoppsprolaps – vault prolapse Fossa Douglasi prolaberad – enterocele med tarm Cervixelongation Uterovaginal prolaps (inkomplett/komplett) Vaginaltoppsprolaps = vault prolapse

Bakre vaginalvägg Ändtarm bakom rektocele Och/eller fossa douglasi bakom = enterocele

Diagnostik POP-Q Graderar varje compartment i förhållande till hymen vid max krystning Används i detalj för jämförelser i studier

POP-Q TVL = total vaginal length GH = genital hiatus (urethra-bakre comissuren) PB = perineal body Aa = -3cm från hymen anteriort Ba = mest prolaberad anteriort relativt Aa Ap = -3cm från hymen posteriort Bp = mest prolaberad posteriort relativt Ap C = cervix /vaginaltopp D = bakre fornix

POP-Q i klinisk praxis Stadium I: <- 1 cm ovan hymen Stadium II: -1 cm ovan hymen till +1 cm nedom Stadium III: > +1 cm nedom hymen Stadium IV: Totalprolaps

Vad är framfall? ”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? rectum Urinary bladder

Vad är framfall. ”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar Vad är framfall? ”Bråck” genom en eller fler av vaginas väggar? Uttänjd upphängning? Dåligt muskulärt stöd underifrån? Uterus Small bowel

Vad är framfall Normal anatomi

Vad är framfall Anterior compartment ”cystocele”

Vad är framfall Posterior compartment, ”rekto- enterocele”

Vad är framfall Uterine prolaps – apikal prolaps - (vault prolapse – posthysterektomi)

Skada / svaghet / uttänjning i olika nivåer Bra. Kvar. Förklaringsmodell. Skada på resp nivå Level 1 övre del vagi/cx) lig kardinale och lig sacrouterina Level 2 vagina mellandelen) levator ani ger stöd Level 3) Perinealkropp

Riskfaktorer för genital prolaps Antal vaginala förlossning, risken ökar med antal 2-para RR 8,4, 4-para RR 10,9 Ålder Övervikt Predispostion? Ärftlighet Nära släktingar, etnicitet, association ledöverrörlighet (EDS) Har olika individers vävnadsegenskaper betydelse? Association reumatologi, neurologi, större recidivrisk Mant et al 1997;Olsen et al 1997; Samuelsson et al 1999;2000; Tegerstedt et al 2006; Rortweit et al 2007

Förlossningsskada? MR Levatorn släppt från symfysen De Lanceys MR bild som d Ultraljud vanligarre I Sv meninte rutin används också för diagnostik.

Bäckenbottenbindväv Extracellular matrix Fibroblast Collagen fibrils TGF-β PF4 IL4 Collagen fibrils Integrin Hyaluronan IL-8 Syndecan Biglycan Glypican Fibronectin SLRPs Versican FGF Elastic fibers Extracellular matrix Bäckenbotten består av tvärstrimmig muskulatur och bindväv. Bindväven består av celler och extracellulär matrix. Glest i matrix finns fibroblaster eller myofibroblaster som syntetiserar de ämnen som ger vävnaden dess egenskaper. Kollagen är fibriller som ger vävnaden hållfasthet. Kollagenet omsätts långsammare och får fler svårlösliga tvärbindningar med åldern vilket ger en stelare vävnad hos äldre. Proteoglykaner har olika betydelse, men bl.a. organiserar de collagenfibrillerna genom att lägga sig på ytan vilket påverkar collagenets egenskaper. Olika mutationer i gener för kollagener och proteoglykaner ger Ehlers-Dunlos syndrom. Den elastiska fibern är gummibandsliknande och ger vävnaden elasticitet.

Vaginas elasticitet Visko-hyperelasticitet i gummimaterial även i bl.a.vaginalvävnad (Rubod et al 2012) Mullins effekt (Mullins type tissue damage): Vid upprepad belastning över viss nivå tänjs vävnaden allt mer även utan belastning Den elastiska fibern Består av en medfödd mängd elastin som minskar med åldern. Vid skada startar ny syntes med sämre kvalitet Studie på möss visar nedreglering och minskning av flera fiberkomponenter i vagina under graviditet och remodulering med nybildning efter partus. (Drewes et al 2007) Hos människa också? Sämre nybildning och mer permanent uttänjning hos vissa?

Epidemiologi Tegerstedt et al 2005 Generell prevalens 8,3%

Prolapsspecifika symtom Globuskänsla – stark association!! Urinvägssymtom Trängningar, trängningsinkontinens och blåstömningssvårigheter associerade med framväggsprolaps Ansträngningsinkontinens associerad med både fram- och bakvägg Tarmsymtom Tarmtömningssvårigheter, anal inkontinens Sexuella symtom Dyspareuni, skav, skamkänsla Tyngdkänsla inte prolapsspecifikt!!

Behandling Endast vid symtom!!! Konservativ behandling Kirurgi Ringar och inlägg Bäckenbottenträning botar inte prolapsen! Naturlig tillbakagång (1 år?) efter partus Kirurgi Men bäckenbottenträning bra av andra anledningar, tex inkontinens. Kan vara symtomlindrande.

Prolapsringar och inlägg Ska ligga mellan bakre fornix och symfys utan att trycka, ska inte kännas alls Alltid lokalt östrogen efter menopaus Minsta storlek som inte ramlar ur Kontrolleras 1-4 ggr per år eller sköts av patienten själv Samlag möjligt med ringen kvar eller uttagen av patienten Problematiskt om skavsår, flytningar/ blödningar- kan uppstå efter lång tids användning Hindrar inte prolapsen att öka i storlek Val av ring. Ofta utifrån doktors efarenheter. Kontroller rekommenderas – om sjuk gammal och dement – risk för fastväxning – erosion och fistelbildning blåsa/tarm. Mål ge symtomfrihet och inte ramla ut. Kan fungera många år men av någon anledning senare uppstå bekymmer med skavsår och flytning. Sämre mot rektocele och särskilt låga rektocele. Ofta svårare om tidigare opererad. Måste ha en bäckenbotten/introitus att vila mot. Kombination möjligt ex donut membran Bild på komplikation -slide om vad göra när det uppstår decubitus. Annika L fixar. Marie “aldrig” några problem att operera trots måttlig decubtius (ring kvar) uttänjd vävnad går att klippa bort sår. Sårrisken antagligen överskattad. Däremot tveksamt med nätinläggning om decubitalsår.

Prolapsringar och inlägg Lägga till bild decubitalsår (Annika Lopez)

Skavsår av ring I princip enda allvarliga biverkan av ringbehandling

Klassisk kirurgi med egen vävnad Fram- och bakvägg Midline plication = tvärgående suturer Ovan eller under ”fascian” som i framväggen är motsvarande dermisbindväven ”Site specific repair”= laga hål i fascian Mittcompartment/apex med uterovaginal prolaps Cervixamputation Vaginal hysterectomi Manchesterplastik = Främre + bakre plastik + cervixamputation. Levatorsuturer ingår då i bakre, men rekommenderas ej längre pga felaktig vaginalvinkel och risk för dyspareuni.

Midline plication främre plastik

Midline plication bakre plastik

Outcome klassiska metoder utan vaginal hysterektomi enligt Gynopregistret Få komplikationer på kort sikt (UVI 5%, allvarlig infektion 1%, organskada 1-2%) Efter 1 år Urinvägar: SUI 60% bättre, 10% sämre . OAB 60% bättre, 10% sämre Tarmtömning: 70% bättre, 5% sämre Sexuella besvär: Samma antal aktiva pre- och postop. 5% återupptar samliv. 40% bättre vad gäller dyspareuni HÖG RECIVIVRISK Anatomiskt upp mot 40-50%. Symtomatiskt 25%. 10% reopereras. Flest i framvägg, inom 1:a året, i samma compartment, vid stor prolaps, riskökning vid upprepad kirurgi

Mer avancerad kirurgi Vid recidiv Nätplastik vaginalt Tidigare outside-in, numera ”single incision” mot sacro-spinosusligamentet Vid vaginaltoppsprolaps efter hysterektomi / enteroceleplastik Vaginal sacro-spinosusfixation med icke absorberbar sutur. Abdominell sacro-kolpopexi öppet, laparoskopiskt eller robot Uterovaginal prolaps med försök att spara uterus/cervix Sacro-hysteropexi öppet, laparoskopiskt eller robot Laterala suturer ev på väg bort. Användes mer tidigare.

Lateral defekt Vad är lateral defekt i framväggen? Framväggsprolaps med utplånade sidofornices ofta med bevarade rugae Effekt av apexprolaps i framväggen eller försämrad upphängning lateralt i arcus tendineus fascia pelvis? Olika uppfattning om bäst operationsmetod; klassiskt eller med fixation av vaginaltoppen.

Prolapsplastik med vaginala nät introducerades i början av 2000-talet Syntetiskt icke resorberbart polypropylene, vanligast Prolift® (anterior, posterior, total Produceras inte längre p.g.a. biverkningar, FDA-varning och stämningar I USA pga svåra komplikationer Bra anatomiska resultat, färre recidiv Näterosion och krympning kan ge dyspareuni och flytningar Mer de novo inkontinens Prolapsplastik med vaginala nät introducerades i början av 2000-talet (bilden visar Prolift) Används inte nu – relativt nya mycket nätmaterial

”Single-incision”-metoder Nätet fästes med sutureringsinstrument via vagina i lig sacrospinosus och sutureras mot vaginalvägg eller fästes under symfysen framåt alternativt sutureras bakåt. Uphold®, Elevate® och Nuvia® vanliga exempel Elelvate® Uphold® Nuvia®

Biologiska nät Mer eller mindre resorberbart griscollagen. Inte visat sänka recidivrisk, används sällan vid prolapsoperationer. Surgisis® från gristarm,gynnsamt för epitelialsering och kan t.ex. användas vid erosioner av syntetiska nät.

Sacrospinosusfixation Vaginaltoppen sutureras mot sacrospinosusligamentet med icke-resorberbar sutur, tex prolen.

Sacrospinosusfixation

Sacrokolpopexi Vid prolaps av apex + ev fram-och/eller bakvägg. Hysteropexi om uterus är kvar. Öppen, laparoskopisk eller med robot Y-format nät sutureras mot vaginas fram- och baksida som dras retroperitonealt och fästs mot promontorium. Vid hysteropexi fästs nätet mot cervix baksida vid sacrouterinlig. Goda objektiva och subjektiva resultat Tidskrävande och dyrt Dyrt för att 174 min, sacrospinusus ca 60 min. Tid = pengar om resultat bättre med TVM sacrospinusus fix. Många stygn på bilden – färre I praktiken…

Komplikationer vid klassisk prolapskirurgi (native tissue) Ospecifika komplikationer Blödningar: ökad blödning, hematom (ytlig, djup, retroperitoneal), postoperativa blödningar Infektioner: ytliga, djupa, allvarliga tex peritonit och djupa abscessbildningar

Komplikationer vid prolapskirurgi Organskador Blåsskada: perforation, fistelbildning Uretärskada: laceration, avalsio, avklämning, fistelbildning Uretraskador: enkel skada, fistelbildning Tarmskador: perforation

Komplikationer vid prolapskirurgi Långvarit smärta: lokalt (tex perineum), djupa (tex rygg), dyspareuni. Anatomiska förändringar: överkorrektion, ökad ärrbildning Urininkontinens (konsekvens)försämring av ansträngningsinkontinens, de novo ansträngningsinkontinens Recidiv

Komplikationer vid användande av nät/implantat Infektion Blödning Organskada Dyspareuni 9% Sårgranulom 8% Erosion av nät 10% Smärta Allvarigare komplikationer vanligare vid implantat/nät

Referens: Incidence and management of graft erosion, wound granulation and dyspareunia following vaginal prolapse repair with graft materials: a systematic review. Int Urogyn J, 2011. Abed et al, for the Systematic Review group of the Society of Gynecologic Surgeons Metod: Systematisk genomgång av Medline artiklar publicerade mellan 1950 och november 2010.

Resultat: 110 studier rapporterade erosion i 10.3 % av fallen. (95%CI, 9.7-10.9%, range, 0-29.7%; synthetic, 10.3%; biological,10.1% ) 70 studier beskrev förekomst av dyspareuni hos 9.1%. (95% CI, -10%; range, 0-66.7%; 8.2synthetic, 8.9%, biological, 9.6%) 16 studier beskrev sårgranulom hos 7.8%. (95%CI,6.4-9.5%;range, 0-19%,synthetic, 6.8%; biolocical , 9.1%) Alla studier hade inte med alla parametrar. Vanligt med erosion, stor spridning. Förstås olika lång uppföljningstid. Ännu större spridning vad gäller dyspareuni. Sårgranulom beskrevs endast i 16 studier.

Referens: Pelvic organ prolapse repair using the Uphold ™ Vaginal Support System: a 1-year multicenter study. Int Urogyn J, 2016. Altman et al, for the Nordic TVM Group Metod: Prospektiv multicenterstudie. 207 kvinnor med symtomgivande apikal prolaps. POP-Q stadium=/> 2 inkluderades och opererades med Uphold. Apikal prolaps och med eller utan framväggsprolaps. Frågeformulär, POP-q och Smärta – VAS skala

Resultat: Allvarliga komplikationer: 4.3% 9 av 207 patienter -3 blåsperforation 1 blödning mer än 1000 ml 2 fick genomgå reoperation och ta bort hela nätet på grund av smärta - 3 reoperationer på grund av näterosion Allvarliga komplikationer var i paritet med andra transvaginala nät ”kit”

Resultat: Lindriga komplikationer: 9.7% 20 av 207 patienter, framför allt nedre urinvägsbesvär. 91% hade inga prolapssymtom efter 1 år POP-Q =/< 1 efter 1 år var 94%

Sammanfattning,: Uphold ™ Lite hos kvinnor med apikal prolaps ger ett tillfredställande anatomiskt resultat och lindring av prolapssymtom. Men risken för allvarliga komplikationer var jämförbart med andra transvaginala nät ”kit”