Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Intial handläggning av AML - sammanfattning Se även nationellt vårdprogram för AML!

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Nytt vårdprogram för AML Fastställt av RCC-samverkan

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Fundamentala ställningstaganden Ambitionsnivå för kommande leukemibehandling - långvarig remission eller palliation? Är inklusion i klinisk studie möjlig? – – Remittera eller behålla på den egna enheten?

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Provtagning vid AML-misstanke - benmärg/blod Morfologi (behövs biopsi?) Immunfenotypning –MRD-profil (på alla patienter?) Cytogenetik –karyotypering (vad kan göras på blod respektive mosad biopsi vid ”dry tap”?) –FISH (standardpaket vs riktade analyser) Molekylärgenetik –riktade undersökningar och/eller NGS Biobanka benmärg (blod) –Nationella akut-leukemi-biobanken ( ( –lokala/regionala biobanker

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Biobankning - några praktiska tips Lokala lathundar för ”provtagning/prov- omhändertagande vid mistänkt akut leukemi” Vid bara måttlig misstanke på AL: –ta prov till biobanken som om diagnosen vore klar eller –förbered patienten på att ”vi kanske måste sticka om” Aspirera från flera lokaler inom samma område Vid dåligt utbyte/dry tap: Skicka blod i stället för benmärg

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Andra åtgärder CNS-diagnostik vid klinisk misstanke på CNS- engageman g –lumbalpunktion (i vilket skede?) –MR-hjärna/ryggmärg Tandläkarbedömning Hjärtfunktionsundersökning (hjärt-EKO alt. MUGA-scan) –vid misstanke nedsatt hjärtmuskelfunktion (exv. tidigare antracyklinterapi) Central infart (vilken typ m h t blödningsrisk?) Fertilitetsbevarande åtgärder (åldersgränser?) –män –kvinnor

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Anmäl till AML-registret! erkan/cancerdiagnoser

Kurs i AML 3-5 oktober 2016

Riskgruppering och primärdiagnostik - sammanfattning Se även nationellt vårdprogram för AML!

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Prognosfaktorer - med avseende på vaddå? Utfall på kort sikt –”Death in aplasia” (≈induktionsmortalitet). Död ≤ 7 dgar efter avslutad induktionsbehandling utan bevis för kvarvarande leukemi. –”Early death” (ED). Död inom 30 dagar från AML-diagnos –Resistent sjukdom. Går aldrig i CR/CRi Utfall på längre sikt –Overall survival (OS) –Relapse-free survival (disease-free survival). Räknas från uppnådd CR. –Cumulative incidence of relapse (CIR). Räknas från uppnådd CR.

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Viktigaste prognosfaktorer Patientrelaterade –Ålder –Funktionsstatus (performance status). Riskfaktor för ED –Allvarlig komorbiditet. Riskfaktor för ED. Leukemirelaterade –Cyto(genetik) –Föregående hematopoetisk stamcellssjukdom (MDS, MPN) –Tidigare cytostatika- eller strålbehandling för annan sjukdom (t- AML). Oberoende riskfaktor för relaps? –Hyperleukocytos. Riskfaktor för ED. Oberoende riskfaktor för relaps?? Responsrelaterade

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 hhh WHO Performance Score (PS) 0Klarar all normal aktivitet utan begränsning. 1 Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete. 2Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta. Är uppe och i rörelse mer än 50 procent av dygnets vakna timmar. 3Kan endast delvis sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol mer än 50 procent av dygnets vakna timmar. 4Klarar inte någonting. Kan inte sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol.

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Comorbiditet The haematopoietic cell transplantation comorbidity index score is predictive of early death and survival in patients over 60 years of age receiving induction therapy for acute myeloid leukaemia. Giles FJ et al. Br J Haematol 2007, 136, 624; men begränsad erfarenhet av co-morbiditet-scoring vid kliniska behandlingsbeslut

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Leukemirelaterade prognosfaktorer Cyto(genetik) Föregående hematopoetisk stamcellssjukdom (MDS, MPN). Oberoende riskfaktor för relaps Tidigare cytostatika- eller strålbehandling för annan sjukdom (t-AML). Oberoende riskfaktor för relaps (?) Hyperleukocytos. Riskfaktor för ED. Oberoende riskfaktor för återfall??

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Genetiska riskgrupper (förnenklat) Lågrisk (10%) APL med t(15;17)(q24;q21) inv16(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) t(8;21)(q22;q22) Muterad NPM1 i frånvaro av FLT3-ITD vid normal karyotyp. Dubbelmuterad CEBPA vid normal karyotyp. Intermediärrisk (50-60%) Normal karyotyp utan att någon av följande mutationer är involverade: FLT3-ITD, muterad NPM1 eller dubbelmuterad CEBPA. Normal karyotyp som är NPM1-positiv och samtidigt FLT3-ITD-positiv. t(9;11)(p21;q23). Cytogenetisk avvikelse (karyotyp) som varken medför låg- eller högrisk.

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Genetiska riskgrupper (förnenklat) Högrisk (30-35%) Normal eller icke-riskklassificerande karyotyp som är FLT3-ITD-positiv och samtidigt NPM1-negativ. inv(3)(q21q26) eller t(3;3)(q21;q26) t(6;9)(p22;q34); DEK/NUP214. t(v;11)(v;q23); KMT2A-rearangemang (tidigare kallat MLL- rearrangemang). Undantag: t(9;11)(p21;q23) räknas som intermediärrisk. del(5q) eller -5 som enda avvikelse eller tillsammans med andra avvikelser. del(7q) eller -7 som enda avvikelse eller tillsammans med andra avvikelser. der(17p). Komplex karyotyp

Kurs i AML 3-5 oktober 2016 Responsrelaterade riskfaktorer för återfall >10% blaster dag +15 (”early blast clearance”) –värdet som oberoende riskfaktor dock ifrågasatt (Rowe et al,JCO 2010, 116, 5012) Blastantal >15% vid konventionell utvärdering av första induktionsbehandling >2 kurer krävts för att uppnå CR MRD –flödescytometri –molekylärgenetik Kvarvarande ”leukemiska stamceller” (LSC) ? –Flödescytometriska markörer. Intressant utvecklingsområde. Ej i kliniskt bruk.