Sjukhusförvärvad pneumoni - behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte anordnat av Läkemedelsverket 5–6 maj 2015

Definitioner HAP (hospital-acquired pneumonia) - sjukhusförvärvad pneumoni, debuterar ≥ 48 timmar efter sjukhusinläggning VAP (ventilator-associated pneumonia) - undergrupp av HAP, uppkommer ≥ 48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation

Etiologi Gramnegativa bakterier: Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae och Pseudomonas aeruginosa vanligast Grampositiva kocker: Staph. aureus vanligast; Streptococcus pneumoniae och betahemolytiska streptokocker förekommer Ofta flera agens samtidigt Etiologin är beroende av –tidigare antibiotikabehandling –vårdtid på sjukhus före insjuknandet –tidigare antibiotikabehandling –eventuell immunsuppression –annan sjukdom

Epidemiologi Vårdrelaterade infektioner i somatisk vård - SKLs punktprevalensmätning (”PPM-VRI”): prevalens vårdrelaterad pneumoni ca 1,5% (Figur). - Notera dock att incidensen är betydligt lägre: ca 0,6% enl markörbaserade journalgenomgångar * * * markorbaserad-journalgranskning-januari-2013-juni html

Epidemiologi II

Ej påverkbara riskfaktorer Hög ålder Manligt kön Undervikt och malnutrition Komorbiditet Neuromuskulär eller muskuloskeletal dysfunktion Oförmåga att förstå eller följa instruktioner

Påverkbara riskfaktorer Rökning Aspiration Kroppsläge Luftvägskolonisation av bakterier Invasiv ventilation Enteral nutrition Immobilisering Inhalationsterapi med steroider

Patogenes Aspiration av mikroorganismer från övre luftvägar Direktkontamination via tuben vid sen VAP Infektionsrisken är beroende av –bakteriemängd –bakteriernas virulens –mukociliär funktion –lungfunktion –immunologiskt status

Prevention Följsamhet till basala hygienåtgärder Rökstopp Urträning ur respirator Tidig mobilisering Höjd huvudända Tillräckligt med vårdpersonal Roll för fysioterapi resp. dekontaminering av munhålan är ej fastställda

Kvalitetsindikatorer Infektionsregistrering Följsamhet till basala hygienrutiner Följsamhet till rekommendationer om diagnostik Svenska Intensivvårdsregistret, SIR

Klinisk diagnostik Allmänt vedertagna standardkriterier för pneumonidiagnos saknas Adekvat mikrobiologisk diagnostik innefattande luftvägsodlingar och blododling rekommenderas alltid före insättande av antibiotikabehandling Empirisk behandling brukar ges om –Lungröntgenfynd förenliga med pneumoni och –Minst två av tre kliniska kriterier: feber (> 38 °C) eller hypotermi (< 35 °C) förhöjda infektionsparametrar (LPK, CRP, procalcitonin) purulent luftvägssekret Andra kliniska fynd: t ex förhöjd andningsfrekvens, försämrat gasutbyte, cirkulatorisk påverkan

Klinisk diagnostik, lungröntgen Lungröntgen är oftast förstahandsdiagnostik DT som tillägg om –svårbehandlad pneumoni och –svårbedömd lungröntgenbild DT bör vara förstahandsval hos immun- supprimerad patient

Mikrobiologisk diagnostik ProvtagningsteknikGränsvärde för klinisk signifikans (cfu/mL) NasofarynxKvantifieras ej Sputum, inkl inducerat sputum≥ Trakealsekret≥ BronksekretKlassificera som trakealsekret BronksköljvätskaKvantifieras ej BAL via bronkoskop≥ 10 4 Skyddad borste (koncentration i buljongen) ≥ 10 3

Rekommenderad provtagning vid suspekt HAP/VAP Mikrobiologiskt testHAP exkl. VAPVAPHAP hos immunsupprimerade Bakterier Nedre luftvägsodling xxx Blododlingar xxx Urinantigen - pneumokocker xxx Urinantigen samt påvisande av Legionella i nedre luftvägar (x) x PCR Mycoplasma/Chlamydophila (x) x Mykobakterier (x) x Nocardia x Virus PCR för luftvägsvirus (x) x Kvantitativ PCR för CMV i BAL, ev. i blod x Svamp Pneumocystis jirovecii (x)x Mögelsvampdiagnostik (x)x

Vad bör styra behandlingsvalet? Hur lång vårdtid som föregått insjuknandet Eventuell invasiv ventilation Eventuella riskfaktorer för resistenta bakterier Sjukdomens svårighetsgrad Om patienten är immunsupprimerad

Riskfaktorer för antibiotikaresistens Vård utomlands senaste halvåret Antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i ≥ 2 dagar under närmast föregående 90 dagar Eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen Immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling

Val av antibiotika En icke immunsupprimerad patient som insjuknar inom 4 dagar efter sjukhusinläggning och som inte respiratorbehandlas eller har riskfaktorer för infektion med resistenta bakterier rekommenderas i första hand cefotaxim För andra patienter kan en initialt bredare behandling, ibland kombinationsbehandling, vara motiverad Korrekt antibiotikaterapi bör sättas in snabbt

Insjuknande inom 4 dagar efter inläggning på sjukhus utan riskfaktorer för resistens FörstahandsvalCefotaxim 1 ‑ 2 g x 3 Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 2 Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3 ‑ 4

Insjuknande efter > 4 dagar på sjukhus eller riskfaktorer för resistens FörstahandsvalPiperacillin-tazobactam 4 g x 4. Vid misstanke om ESBL (ej ESBL CARBA ) rekommenderas imipenem 1 g x 3 ‑ 4/meropenem 1 ‑ 2 g x 3 Vid allvarlig allergi mot betalaktam- antibiotika Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3 Vid misstanke om MRSA Tillägg av linezolid 600 mg x 2 eller vankomycin med laddningsdos 30 mg/kg (max 2 g) följt av 15 mg/kg x 3 alt. 20 mg/kg x 2 (max 1 g x 3 respektive 1,5 g x 2). Dosjustering efter kontroll av dalkoncentrationer, koncentrationsmål 15 ‑ 20 mg/l. Dosrekommendationerna avser patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas kontakt med specialist. Val av preparat bör styras av erfarenhet av användande av respektive preparat och det mikrobiologiska laboratoriets möjlighet att diagnosticera S. aureus med förhöjda MIC-värden. Linezolid eller vankomycin ersätter klindamycin vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika Vid suspekt Legionella eller annat atypiskt agens Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3 ‑ 4

Insjuknande efter > 4 dagar på sjukhus och intensivvård el kritiskt sjuk patient på vårdavdelning Förstahandsval Piperacillin-tazobactam 4 g x 4 eller imipenem 1 g x 3 ‑ 4 eller meropenem 1 ‑ 2 g x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3. En aminoglykosid är ett alternativ till ciprofloxacin, särskilt vid septisk chock eller vid utbredd kinolonresistens. Val av aminoglykosid beror på lokalt resistensläge och tidigare odlingsfynd hos patienten) Vid allvarlig allergi mot betalaktam- antibiotika Klindamycin 600 mg x 3 med tillägg av ciprofloxacin 400 mg x 3 Vid misstanke om MRSA Tillägg av linezolid 600 mg x 2 eller vankomycin med laddningsdos 30 mg/kg (max 2 g) följt av 15 mg/kg x 3 alternativt 20 mg/kg x 2 (max 1 g x 3 respektive 1,5 g x 2). Dosjustering efter kontroll av dalkoncentrationer, koncentrationsmål 15 ‑ 20 mg/l. Dosrekommendationerna avser patienter med normal njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion rekommenderas kontakt med specialist. Val av preparat bör styras av erfarenhet av användande av respektive preparat och det mikrobiologiska laboratoriets möjlighet att diagnosticera S. aureus med förhöjda MIC-värden. Linezolid eller vankomycin ersätter klindamycin vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika. Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens Tillägg av moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1 (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin) alternativt makrolid, t.ex. erytromycin 1 g x 3 ‑ 4

Om behandlingssvar uteblir efter 2–3 dagar Utvidga diagnostiken - virus? Överväg icke-infektiös differentialdiagnos Överväg byte av terapi/avsluta terapi

Behandlingstid 8 dagars behandlingstid rekommenderas i de flesta fall 15 dagars behandlingstid rekommenderas om agens är icke-fermenterande gramnegativa bakterier, t ex –P. aeruginosa –Acinetobacter spp. –S. maltophilia

Immunsupprimerade patienter I Pneumonier är vanliga Samhällsförvärvade pneumonier är vanligare än sjukhusförvärvade Ofta mer svårbehandlad pneumoni Högre morbiditet och mortalitet Konsultera infektionsspecialist vid komplicerad pneumoni

Immunsupprimerade patienterII Val av diagnostik och terapi avgörs av –graden av immunsuppression –underliggande sjukdom –given behandling –pågående infektionsprofylax

Allvarligt immunsupprimerade patienterI Allogent stamcellstransplanterade Hematologiska sjukdomar med långdragen neutropeni Tidigt efter organtransplantation Svår medfödd immundefekt Övriga tillstånd med kraftig immunsupprimerande behandling

Allvarligt immunsupprimerade patienterII Diffusa och ospecifika symtom är vanligt DT-thorax är mer informativ än lungröntgen BAL och bred diagnostik rekommenderas Tidig behandling är väsentlig

Här avses barn < 6 år, med eller utan immunsuppression –Barn med svårare kirurgisk sjukdom, framför allt postoperativt –Barn med medfödda missbildningar och syndrom –Prematura barn och neonatalvårdade barn –Immunsupprimerade barn Små barnI

Små barnII Omoget immunförsvar hos små barn Annorlunda andningsmekanik Ökad atelektasbenägenhet Postoperativ pneumoni är associerad med sedativa/opoider Handikappade barn har ökad risk för pneumoni Missbildningar i luftvägarna

Klinisk bild hos små barn Takypné Indragningar ”Grunting” (stånkande utandningsljud) Näsvingespel Eventuellt ökat syrgasbehov Små barn och immunsupprimerade barn kan ha mer diskreta symtom

Diagnostik hos små barn Lungröntgen är mer svårtolkad hos barn Hos icke intuberade tas blododling, NPH-prov och sputumprov Hos intuberade tas BAL, alt. trakealodling eller skyddad borste Överväg diagnostik för Chlamydia trachomatis hos barn < 6 veckor

Dosering till barn (efter nyföddhetsperioden) PreparatDosering Cefotaxim30 mg/kg x 3 Klindamycin 10 mg/kg x 3 ‑ 4 Piperacillin/tazobactam 1 80 mg/10 mg/kg x 3 ‑ 4 Ciprofloxacin 10 ‑ 15 mg/kg x 2 Meropenem 2 20( ‑ 30) mg/kg x 3 Vankomycin 10 ‑ 20 mg/kg x 3 ‑ 4 Linezolid 3 10 mg/kg x 3 Ganciklovir 3 5 mg/kg x 2 Barn i åldern 3 ‑ 12 år har högre clearance och kan behöva flera doser. Lägre doser kräver kortare doseringsintervall