Endometrios - nytt vårdprogram Diagnostik, behandling och omhändertagande i region Skåne Johanna Nordengren, överläkare KK, SUS Malmö

AKO riktlinjer AKO-Skåne riktlinje för primärvården, omraden/kvinnosjukvard-graviditet-och-forlossning/ako/endometrios omraden/kvinnosjukvard-graviditet-och-forlossning/ako/endometrios

Vad är endometrios?

Peritoneal endometrios Endometriom

Hur vanligt är det? Prevalens c:a 10% av fertila kvinnor Incidens 1,3 per tusen kvinnor och år (motsvarar i Skåne 300 nydiagnosticerade fall/år) Prevalens hos infertila upp till 40%

Varför får man symtom? Blödningar i buken/andra lokaler där endometriecellerna tillväxer Inflammation Sammanväxningar mellan olika organ Nervinväxt i endometriosförändringar som är djupare än några mm

sammanväxningar

Symtom endometrios Dysmenorré = svår menssmärta Djup dyspareuni = djup samlagssmärta Återkommande mittcyklisk smärta (ovulationssmärta), så småningom kronisk bäckensmärta Tarmbesvär, liknande IBS Cystitliknande besvär

Varierande symtomatologi Tillståndets svårighetsgrad varierar! 20 procent av kvinnor som har endometrios är väsentligen symtomfria Olika typer av förändringar finns: peritoneal endometrios, endometriom och djupt infiltrerande endometrios Storleken på endometrioshärdarna och deras utbredning korrelerar inte med fertilitet eller vilka besvär kvinnan har. 1 procent har svår, djupt infiltrerande endometrios

Symtom endometrios, forts Dysmenorré: Ofta huggande, brännande, skärande, krampkänsla utöver molvärken. Före blödningsstart. Utstrålande Ovulationssmärta: mittcyklisk buksmärta, så småningom ej i relation till ovulation. Samlagssmärta: djup, intensiv smärta som kvarstår efter coitus eller palpation Tarm-och urinvägssmärta. Initialt cykliskt, klart relaterat till menscykeln, så småningom utan relation till cykelfas

Jämförelse tarmsymtom dysmenorré Ca 30 % har tarmsymtom före mens ( lösare avföring, diarré, obstipation) Inga smärtor/ obehag vid tarmrörelser Inte högre grad av laktosintolerans eller glutenallergi än normalt endometrios Över 70 % har tarmsymtom före mens Ofta smärtor vid tarmrörelser. Vanligare med laktosintolerans, glutenallergi och IBS

Traditionell diagnostik/utredning Klassisk symtomtriad: Dysmenorré Djup dyspareuni Infertilitet Vid infertilitet/svåra smärtor: utredning med laparoskopi Nackdel: lång tid till diagnostik samt underbehandling

Idag rekommenderas primär behandling Vid symtom på: Dysmenorré tidig start av behandling! Djup dyspareuni Primär behandling inkluderar smärtstillande och hormonbehandling Vid underbehandling finns risk för framtida kroniska smärtor, frånvaro på utbildning/arbete samt infertilitet Behandling kan initieras via barnmorskemottagningar, ungdomsmottagningar och vårdcentraler Vid utebliven effekt vidare utredning via gynekolog

Hormonell behandling Målet är amenorré och anovulation. P-piller utan blödningsuppehåll till patienter utan kontraindikation (som hypertoni, bröstcancer eller hereditet för trombos). Välj ett gestagendominerat preparat (som Prionelle®) i kontinuerlig behandling. Om genomblödning uppstår görs 4 dagars uppehåll. Vid kontraindikation eller om patienten ej tolererar p-piller är mellanpiller (som Desogestrel) ett bra alternativ. Utvärdera behandlingen efter 3 månader.

Anamnes/Status Allmäntillstånd Bukpalpation Blodtryck Fokus på ev. differentialdiagnoser Överväg gynundersökning (kvinnor > 20 år) – ömhet över inre genitalia, bäckenbotten och ligament

Differentialdiagnoser Dysmenorré (primär – främst anomalier, sekundär – myom, polyper, infektioner, spiral) Graviditet Kronisk cervicit Urinvägsinfektion Tarmsjukdom (IBS, IBD, laktosintolerans, divertikulit, bråck, obstipation) Muskuloskelettala orsaker (diskbråck, spondylos, ledsmärta, inflammation, fibromyalgi) Autoimmuna sjukdomar (RA, SLE, Sjögrens syndrom)

Kom ihåg smärtbehandling! Paracetamol NSAID TENS Akupunktur i fulldos!

Utredning/diagnos via gynekolog Synliga förändringar i vagina eller palpabla knutor (i bakre fornix, över sacrouterinligament). Indirekta tecken vid gynundersökning: Generell ömhet, spänd muskulatur Ultraljud: endometriom, kissing ovaries, adenomyos Specialistultraljud: tarmförändringar, sammanväxningar Ev MR Laparoskopi

Behandling via gynekolog Hormonell behandling i olika former Smärtbehandling Komplementära insatser Kirurgi

NivåTyp av mottagningÅtgärder 7EndometrioscentrumRegionvård, second opinion. Diagnostik och behandling vid svår sjukdom (DIE). Kirurgisk åtgärd i samarbete med kolorektalkirurg/urolog. Kunskaps- och kompetensutveckling. Forskning. 6SmärtrehabSmärtrehabilitering vid långvarig, socialt handikappande sjukdom - remiss enligt särskilda kriterier. 5Specialist i gynekologi inom slutenvård Endometriosteam Diagnostik och behandling. Kirurgiskaåtgärder. Vid avancerad sjukdom och svår smärta omhändertagande i multidisciplinärt team. 4Specialist i gynekologi inom primärvård/öppenvårdUtredning, diagnostik. Behandling (hormonell behandling + analgetika). 3 Allmänläkare primärvårdIdentifikation av symtom. Uteslut differentialdiagnoser. Inled behandling (hormonell + analgetika) vid misstanke om endometrios. Remiss spec i gyn vid otillräcklig effekt av insatt behandling. 2Barnmorska UM/BarnmorskemottBehandling med p-piller och gestagena metoder. Vid misstanke om endometrios – kontakt med läkare på UM eller allmänläkare på VC. 1SkolsköterskaIdentifikation av symtom. Hänvisa till allmänläkare på VC. Remiss- gång

Remissgång Remiss från allmänläkare till gynekolog vid otillräcklig effekt av primär behandling Gynekologmottagning kan återremittera patient vid stabil sjukdom/fungerande behandling samt vid misstanke om samsjuklighet

Smärtrehab Pågående samarbete mellan endometriosteamet i Malmö och smärtrehab: utbildningsinsatser, gemensam psykologresurs, teamkonferenser Vid långvarig, svår smärta remitteras pat till smärtrehab för teambedömning och ev. deltagande i rehabprogram

Var hitta vårdprogrammet? vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ AKO-Skåne riktlinje för primärvården, graviditet-och-forlossning/ako/endometrios/ graviditet-och-forlossning/ako/endometrios/