DIVISION Närsjukvård Behandling vid KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Sami Sawalha, ST-läkare Lung- och Allergisektionen Sunderby sjukhus Doktorand OLIN-studierna Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet Distriktsläkare

DIVISION Närsjukvård Läkemedelsverkets och socialstyrelsens rekommendationer för behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) publicerades hösten 2015

DIVISION Närsjukvård Agenda Baserat på nuvarande rekommendationer Icke farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Symtomreduktion Riskreduktion Ko-morbida tillstånd

DIVISION Närsjukvård Icke-farmakologisk behandling Rökavvänjning Fysisk aktivitet och träning – Ledarstyrd konditions- och styrketräning – Energibesparande arbetssätt Patientutbildning – Interprofessionell samverkan Nutrition

DIVISION Närsjukvård Patientutbildning Med fördel multidiciplinärt! Information om sjukdomen och läkemedel mekanismen bakom dyspné, förväntad behandlingseffekt Andningsteknik - sekretmobilisering Inhalationsteknik Strategi vid exacerbationer, dyspné/ångest Fördelar med fysisk träning/aktivitet energibesparande arbetssätt Nutritionsbehandling BMI<22 Skriftlig behandlingsplan

DIVISION Närsjukvård Rökstopp Sjukvårdens mest kostnadseffektiva insats ? Motiverande samtal Ångest, depression, psykosociala faktorer Farmakologisk behandling – Nikotinersättningsmedel – Vareniklin – Bupropion Mer kvinnor försätter röka

DIVISION Närsjukvård Farmakologisk behandling Inhalationsbehandling Ordinationsföljsamhet Pulverinhalator Inhalationsaerosol Spacer Inhalationsteknik Träna! Bristande inhalationsteknik medför ofrivillig bristande följsamhet till medicinering

DIVISION Närsjukvård Behandlingsmål Symtomreduktion – Minska hosta och dyspné – Öka ansträngningstolerans och livskvalitet – Förbättra lungfunktion Riskreduktion – Minska sjukdomsprogress – Förebygga och behandla exacerbationer – Minska mortalitet

DIVISION Närsjukvård Underhållsbehandling Terapival styrs av Symtombild (CAT, CCQ, mMRC) Exacerbationsbenägenhet Spirometrisk klassifikation (En steg mot individualiserad behandling)

DIVISION Närsjukvård Väl validerade symtomskalor CAT, CCQ + mMRC mMRC weden.htm _2015/utbildningsdag/8-riktlinjer-praktiken/mMRC-skalan.pdf

DIVISION Närsjukvård Läkemedelsgrupper SABAShort Acting B2-Agonist LABA Long Acting B2-Agonist – Långverkande b2-stimulerare SAMA Short Acting Muscarin Agonist – Kortverkande antikolinergikum LAMA Long Acting Muscarin Agonist – Långverkande antikolinergikum ICS Inhaled CorticoStereoids – Inhalationsstereoid Roflumilast

DIVISION Närsjukvård

DIVISION Närsjukvård Långverkande antikolinergika (LAMA) - glykopyrron, tiotropium, umeklidinium (1 gång/dag) - aklidinium (2 ggr/dag) Indikation först vid FEV symtom +/- exacerbationer Monoterap eller i kombination med LABA Förbättrar livskvalitet, minskar dyspné Minskar antal svåra exacerbationer (ffa tiotropium) Endast en liten ökning i FEV 1 Ej påvisad effekt på mortalitet

DIVISION Närsjukvård Långverkande beta-2-agonister (LABA) - indakaterol, olodaterol (1 gång/dag) - formoterol, salmeterol (2 ggr/dag) - vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fast kombinationer med LAMA eller ICS) Först vid FEV symtom +/- exacerbationer Monoterapi eller i kombination med LAMA LAMA är bättre än LABA vid exacerbationer. LABA, (indakaterol) är bättre än LAMA vid dyspné, för livskvalitet. Ingen effekt på mortalitet. LAMA, LABA: utvärdering med symtomskalor, sätta ut om ingen förbättring.

DIVISION Närsjukvård Inhalation steroider (ICS) Minskar exacerbationsfrekvens, OBS!! ALLTID i kombination med LABA ICS i monoterapi har inte någon plats i behandling av KOL Vid exacerbationer, trots LAMA/LABA, – FEV 1 reversibilitet är ej ovanligt vid KOL, SABA kan vara indicerat – Men! FEV 1 reversibilitet i sig utgör EJ indikation för ICS – Risk för för pneumoni vid ICS

DIVISION Närsjukvård Roflumilast Vid svår KOL med kronisk bronkit, exacerbationer trots behandling med LAMA/LABA med eller utan ICS. Endast mot risk för exacerbationer, nästan ingen effekt mot dyspne Biverkningar från GIT är vanliga, LM intolerans

DIVISION Närsjukvård Bakteriella exacerbationer Vid ökad produktion av missfärgat sputum – Antibiotika, steroider – sputum odling Upprepande infektioner  Odla, pseudomonas?, HRCT- bronkiektasier- fysioterapeut för slemmobilisering  långtidsbehandling med makrolider i hos selekterade patienter (specialistfall) Kortison per oralt: minskar risk för behandlingsvikt av exacerbationer, – 4-5 dagars behandling med hög dos lika effektiv som 10 dagars behandling

DIVISION Närsjukvård Behandling av komorbida tillstånd Kardiovaskulär sjukdom, vanligaste komorbida tillstånden Osteoporos Gastroesofageal reflux- komplex tillstånd Diabetes Ångest, depression Identifiera! Behandla enligt gängse riktlinjer!

DIVISION Närsjukvård KOL - ett heterogent syndrom Olika fenotyper ger möjligheter till individanpassad behandling Kronisk bronkit i sig ger risk för exacerbationer och ökad dödlighet, – viktig riskfaktor hos individer med KOL Astmatiker som röker och utvecklar KOL är en potentiell fenotyp (ACOS) – eosinofili i sputum eller i blodet predikterar respons för IL-5 – NO i utandning luft- predikterar respons för ICS 50% av rökare utvecklar KOL, men KOL kan också förekomma hos icke-rökare

DIVISION Närsjukvård Sammanfattning Icke-farmakologisk behandling – Rökstopp!! – Patientutbildning, kost, fysisk aktivitet, mm Farmakologisk behandling – Symtomlindring – Förebygga exacerbationer – Val av device, träna/kontroll av inhalationsteknik Komorbida tillstånd – Identifiera och behandla enligt gängse riktlinjer