Arytmier Anna Björkenheim Januari 2016

Arytmier indelning Bradyarytmier Takyarytmier Extraslag: VES, SVES

Bradyarytmier Sjuk sinusknuta: sinusbrady, SA-block, SA AV-block: –Typ I: PQ>220ms –Typ II: Mobitz typ I: Gradvis förlängning av PQ-tiden Mobitz typ II: Tämligen konstant PQ-tid. Vissa impulser blockeras, regelbundet/oregelbundet –Typ III: total AV-dissociation

Bradyarytmier Sätt ut pulssänkande läkemedel Isoprenalin Temporär pacemaker Pacemaker: –SSS: (AAI) eller DDD –AV-block II-III: DDD –Kroniskt förmaksflimmer: VVI

?

AV-block II, typ II

Kvinna 79 år, yrsel

AV II typ II

?

AV-block III

?

AV-block II, typ I

93-årig man, opåverkad

93-årig man, AV-block III

Takykardier indelning I Supraventrikulära takykardier –Förmaksflimmer/fladder –AVNRT/WPW –EAT Ventrikulära takykardier –VT/VF

Takykardier indelning II Takykardi med smala QRS-komplex –Regelbunden (AVNRT, WPW, Ffl, SR, EAT) –Oregelbunden (FF, Ffl med oregelbunden bl) Takykardi med breda QRS-komplex –Regelbunden (VT, SVT med grenblock, WPW) –Oregelbunden (VF, FF eller Ffl med oregelbunden blockering samt grenblock)

Regelbunden takykardi med smala QRS (WPW)

RP och PR-tid vid smal QRS- takykardi AVNRT:RP≤70ms, RP<PR WPW:RP>70ms, RP<PR Ektopiskt fokus:RP>PR (RP>PR) (RP<PR)

AVNRT 2 banor med olika snabb överledning och refraktärperiod Reentry i eller nära AV-noden Inga P-vågor ses (oftast) Kort RP-takykardi, RP≤70ms Kammarfrekvens /min Abrupt start och slut, hjärtfriska patienter

WPW-syndrom (AVRT) Extrabana mellan förmak med kammare Med (overt) eller utan preexcitation (dolt) Smal QRS takykardi Kort RP-takykardi, RP>70ms Deltavåg PQ<120ms

Takykardi med smala QRS, regelbunden - diagnos och behandling Esofagus-EKG! Carotismassage Adenosin mg, snabb injektion i armvecket: –Bryter oftast AVNRT och WPW –Bryter inte Ffl, men fladdervågor kan ses pga ökad blockeringsgrad i AV-noden Betablockerare Ablation

Förmaksflimmer/fladder Paroxysmalt Persisterande ≥ 7 dagar. Kräver el- eller farmakologisk konvertering Permanent

Förmaksflimmer P-vågor saknas Oregelbunden kammarrytm, ofta /min Flimmervågor ses tydligast i V1

Förmaksflimmer/fladder -handläggning Debut? Akut elkonvertering: –om debut<48h alt med terapeutiskt PK varje vecka/NOAK utan missad dos –Fastande>6h –TEE Läkemedel

Förmaksflimmer -okänd debut som ska elkonverteras Behandla med Waran/NOAK, terapeutiskt>3v Remiss till arytmienheten TSH, T4 Beställ hjärteko Efter elkonvertering Waran minst 2 månader, NOAK minst 4v

Förmaksflimmer -ej elkonvertering Asymtomatisk patient >70 år där frekvensreglering ej utvärderats Tidigt recidiv (<3mån) av elkonvertering och lindriga symtom

Förmaksflimmer -frekvensreglering Betablockad Calciumblockad Digitalis

Förmaksflimmer -Rytmreglering 1.Betablockad 2.Multaq 3.Tambocor 4.Cordarone

Förmaksflimmer/fladder -antikoagulation Riskvärdering enligt CHA2DS2-VASc

Förmaksflimmer -lungvensablation Isolering av lungvenerna parvis 75-80% botade efter två ingrepp Väntetider Absolut symtomatiska patienter

Förmaksfladder Re-entry i höger förmak Fladdervågor ses tydligast i avl II, aVF, III Förmaksfrekvens /min Ofta kammarfrekvens Svårare att frekvensreglera Enklare att abladera

?

Förmaksfladder med varierande blockering

?

AVNRT Retrograd P-våg i slutet av QRS-komplexet i V1. Kort RP-tid!

?

Preexcitation, ortodrom takykardi vid WPW Initialt SR med preexitation med deltavåg. VES startar en takykardi med smala QRS utan deltvåg.

?

Ektopisk förmakstakykardi (EAT) Initialt SR som bryts av en takykardi med smala QRS föregångna av en tydlig P-våg. RP>PR, dvs lång RP-takykardi.

Takykardi med breda QRS- komplex, regelbunden Breddökad regelbunden takykardi är alltid VT tills motsatsen är bevisad (80%)! Diffdiagnoser -SVT med grenblock (15%) –AVNRT/ortodrom takykardi vid WPW –2:1 blockerat förmaksfladder –Ektopisk förmakstakykardi -SVT med preexcitation (5%) (antidrom takykardi vid WPW-syndrom)

EKG-fynd talande för VT VA-dissociation Atypiskt LBBB eller RBBB QRS>160ms Långsam initial aktivering Konkordans Fusion Capture fusion capture

VT Diagnos Esofagus-EKG som ger VA-dissociation Om AV-association ge ADENOSIN -Takykardin upphör - SVT -AV-dissociation uppkommer - VT

VT Behandling Akut –Betablockad –Cordarone –Elkonvertering Subakut: –Antiischemisk behandling –ICD

VF HLR-DEF Subakut: –Antiischemisk behandling –ICD

?

Non- sustained VT

?

Sustained VT

?

VF

?

Torsade de pointe

Tänkvärt Esofagus-EKG Betablockerare – ”aldrig fel” Adenosin –diagnostiskt, terapeutiskt Elkonvertering – vid påverkad patient

Vad gör en ICD? Förhindrar plötslig hjärtdöd Monitor: Mäter R-R-intervall Pacemakerfunktion Antitakypacefunktion (ATP) Defibrillatorfunktion som kan avge högenergichock Tre zoner: VT, FVT och VF

Primärpreventiva indikationer –Minst 3 månaders optimal medicinsk behandling –EF≤35% –NYHA II-III Förväntad överlevnad på minst 1 år med god funktionsstatus Vid ischemisk hjärtsjukdom klass IA Vid icke-ischemisk etiologi klass IB ESC Guidelines 2012

Sekundärpreventiva indikationer Kammararytmi (VT/VF) som orsakat hemodynamisk instabilitet(klass IA) Syncope hos patient med långt QT- syndrom, Brugadasyndrom, ARVC eller hypertrofisk kardiomyopati(klass IIA)

HF 150/min

AVNRT

HF 70/min

4:1 blockerat Ffl

HF 115/min

Posttakykarda ST-T-förändringar efter AVNRT

HF 152/min

VT

Preexciterat FF

Deltavåg, WPW

Lästips!