STI-på Hud i Helsingborg eller ”Skador på skrovet”… Annika Steinmann Dermato-venereolog

Var söka? STI-mott. på Hbg Lasarett Tidsbokad mottagning dagtid för alla som misstänker STI Ungdomsmottagningar Vårdcentraler Malmö- CSH (Centrum för Sexuell Hälsa), multidisciplinär mottagning utanför sjukhuset

Vanligaste besöksorsakerna Önskemål om kontrollprov (oskyddad sex, ny partner etc) Symptom: sveda, flytningar, utslag… Kommer efter positivt provsvar Smittspårning Direktställda remisser

Vanliga diagnoser Klamydia Mycoplasma genitalium Kondylom (Könsvårtor) Herpes

Förekommande diagnoser Gonorré Ospecifik uretrit / cervicit Bakteriell vaginos, ”rubbad bakterieflora” (mer sällan hos oss) Candida, jästsvamp (mer sällan hos oss) Syfilis HIV (→ inf.)

Förekommande diagnoser, forts LSA, eksem, psoriasis, balanit, lichen ruber, plasmacells balanit, precanceroser/ cancer Godartade hudtumörer (ex. seborroiska keratoser, nevi, fibrom, corona-glandis papler) Skabb, mollusker, tinea Vulvodyni / Vestibulit (→gyn) Kronisk prostatit (→uro) Trichomonas

Elin 20 år Sökt VC pga återkommande miktionssveda sista veckorna. Erhållit antibiotika x flera för UVI med ingen eller kortvarig effekt Vid sista besöket togs urinodling som var negativ

Kommer efter att själv gjort test Klamydiaprov pos T. Doxyferm 100 mg 2 tabletter första dagen därefter 1 tablett dagligen i 8 dagar Smittspårning Anmälan enl SML

Erik 24 år Smärta i pungen, ingen sveda/flytning Liknande besvär för några veckor sedan, blev då spontant förbättrad Besvär har nu återkommit sedan ett par veckor

Palpationsöm över höger bitestikel Direktmikroskopi ökat antal vita Doxyferm 100mg x 2 i 14 dagar (direkt eller invänta provsvar) Klamydia pos Anmälan enl SML Smittspåras

Klamydia Symtomfria: kvinnor 70%, män 60% Miktionssveda, flytning (klar/vit), klåda, intermittenta besvär Tecken på uppåtstigande infektion: –Epididymit (smärta och svulland på scrotum) –Endometrit (mellanblödning), salpingit (buksmärta), fråga!

Klamydia, forts Salpingit/PID (ca 10%) ger ökad risk för sterilitet, extrauterin graviditet (”X”) och långdragna smärttillstånd Viss osäkert om påverkan av manlig infertilitet Konjunktivit (ensidig), Reaktiv artrit, Neonatal pneumoni mm

Klamydia, forts. >50 % smittorisk vid enstaka oskyddat samlag 1-2 (3) veckors inkubationstid Kan smitta vaginalt under förlossning LGV = Lymfogranuloma venerum (typ L1-L3) genitala sår och adherenta körtlar, Positiva rectalprov skickas för typning

Peter 30 år Sambo sedan 2 år, testade neg för klamydia då Inga andra partners Nu sedan ett par veckor intermittent sveda

Direktmikroskopi: ökat antal vita Erhåller Doxyferm Klamydia pos

Fast partner - symtomfri Mikroskopi: Bakteriell Vaginos, inga vita Doxyferm + Flagyl (mot BV) Klamydia pos –Inte sällan BV och Klamydia Problematiska situationer kan uppstå…

Provtagning Män: urinprov Blåsinkubationstid >1 h. förstaportion Kvinnor: vaginalprov (pat tar själv) Tidigast 1v efter misstänkt smittotillfälle –Minst 3v efter tidigare behandling (risk för falskt pos svar, PCR sk NAAT´s test, känslig ) –Svalg- och Rektalprov vb (MSM) –Fn inga rek. om svalgprov (hetrosexuella)

Cervicit = ≥ 30 Polymorfkärniga leukocyter (PML)i ≥ 5 synfält (x1000) Uretrit = ≥ 5 PML i ≥ 5 synfält (samma ♀ & ♂) Kan behandlas direkt innan odlingssvar, främst med tanke på att täcka in Klamydia Mer specifikt för STI hos män

Klamydia, forts SML sedan 1988 Måttlig ökning i Sverige sedan 90-talet (”botten” -97: ) Ca /år Muterad form upptäckt 2006 Fler kvinnor än män Främst unga,15-25 års ålder

Ca 4300 fall/år i Skåne

Behandling Tetracykliner förstahandsval (ej resistens) : –Doxyferm ® 10st, 2x1 dag1,1x1 dag 2-8 ”Sexförbud” Direktbehandling till fast partner Kontrollprov hos gravida

Åtgärder enligt Smittskyddslagen=SML Provtagning och behandling kostnadsfri Smittspårning Smittskyddsanmälan

SmL (forts) Den som är eller har anledning att tro att hon/han kan vara smittad är skyldig att söka och skyldig att medverka vid smittspårning Beh läkare är ansvarig för kontaktspårning, detta kan delegeras till annan person med särskild kompetens

Anmälningspliktiga STI enl SmL Klamydia ( inkl LGV) Gonorré Syfilis HIV Hepatit OBS! INTE Mykoplasma! SMI Folkhälsomyndigheten

Mycoplasma genitalium Provtas som klamydia (PCR) Bör uteslutas vid uretrit/cervicitsymtom om klamydia är neg Tidigare ”ospecifika uretrit-cerviciter” Azitromycin (Azitromax ®) 250mg,6st, 2x1x1,1x1x4

Mg, forts Nästan lika vanligt som Klamydia! Självläker i större utsträckning Kan sannolikt ge komplikationer, men ej lika säkert som vid Klam/Gc Ej Smittskyddsanmälan → beh. kostar

Diff-diagnos sveda/flytning Kvinnor: klamydia, gonorré, MG, ospecifik uretrit/cervicit, bakteriell vaginos, candida, trikomonas (mkt ovanligt), UVI, herpes Män: Misstänk STI! klamydia, gonorré, MG, ospecifik uretrit, herpes, kronisk prostatit Inte UVI om inte avflödeshinder…

Julia 19 år Söker Gyn med flytning och sveda vid miktion. Känd Herpesproblematik, ej bättre på Valaciclovir. Misstänker UVI, får lämnar urinprov men prov tas även för Klamydia/Gonorré. Behandlas för BV Sexualanamnes bristfällig, direktmikroskopi ej utförd

I väntan på provsvar söker hon VC, där antibiotika sätts in mot UVI trots neg. odling… Pos. Gc (neg. Klam) Kommer till oss för beh. och Gc-odling Kvarstående besvär efter 1v…(?) Direktmikroskopi-ua och Mg- neg Helt återställd efter ytterligare 1v.

Gonorré Ofta mer besvär och flytningar än vid klamydia Asymtomatisk hos 50% av ♀, men bara 15% av ♂ Oftast asymtomatisk i svalg/rectum! Samma komplikationer som klamydia + hematogen spridning/septisk artrit Högre medelålder jmf klamydia –Kvinnor klart yngre än män

Gonorré, forts 88 milj. fall i världen/år (WHO -05) I Sv: 60-talet /år, -96 <200 fall, nu över 1300/år –Hälften i Stockholm –2/3 män (⇓), ”bara” <50% MSM –2/3 smittade i Sv (⇑) (hetrosexuella män ffa Sydostasien) –Frikostig provtagning! (utländska kontakter, MSM)

Gonorré, provtagning. –Samtestas sedan nov på samtliga Klamydiaprov på lab i Skåne (TMA= Transcription mediated amplification) Tidigast 7 dgr efter smittotillfälle, tidigare vid symptom. –Odling med resistensbestämning. Vanligt odlingsrör, men angiven frågeställning då allmän odling missar gonokocker! Indikation: Om positivt provsvar, positiv direktmikroskopi el stark misstanke om smitta.

Gonorré, forts. Gc har nu utvecklat resistens mot samtliga antibiotika grupper Andel känsliga stammar -09 (384 isolat, typade i Örebro) Ciprofloxacin 25% Ampicillin35% Ceftriaxon100% Cefixim (Lic) 95% Spektinomycin (Lic)100% Azitromycin 85%

Gonorré i Skåne ökar Ytterligare ökning i Sverige med 20 % 2014 (men 56% i Skåne…)

Om en STI större risk för fler Sexualanamnes! –Öppna frågor om partners –Inga frågor inga svar –Ta inget för givet… –Upprepade möten krävs ibland Glöm ej status, ta prov från flera lokaler vb Multiresistens vanlig, rådgör med STI- klinik ang behandling. Skall skötas av venereolog.

Syfilis/Lues 200-tal fall/år i Sv Treponema Pallidum (jmf 1,5 milj. Obehandlade gravida/år enl WHO) Inhemsk spridning bland MSM i storstäderna. Tänk på diagnosen! Alla skall skötas av venereolog Behandlingen är botande (Pc Tardocillin im 2-3v) Ökad risk för HIV !

Syfilis forts. Oklara sår är syfilis tills motsatsen bevisad –Syfilissår oftast oömma, hårda –Herpes vanligast –ta alltid! –Undersök! Mkt varierande beskrivning av patienters ”sår” Lång Inkubationstiden (3v - 3 mån) Serologin kan vara negativ i tidigt stadium, prov bör tas om vid oklara sår (PCR→Gbg)

Primärstadium sår på inokulationsstället, ”primärskleros” el ”hård schanker” regional adenit, fast och oöm spontanläker på 6-8 v.

Sekundärstadium Efter 7-10 veckor – 2 år hudutslag, slemhinneförändringar lymfkörtelsvullnad sjukdomskänsla, hepatit, nefrit, meningit ”den store imitatören”

Tertiärstadium 1/3 utvecklas till tertiärsyfilis –Benign /kardiovaskulär/ neurosyfilis 2/3 spontanläker

Syfilisdiagnostik PCR från sårsekret i primärstadium (serologi neg initialt) Sekundär/tertiär: –pos syfilisantikroppstest (specifika) –WR/VDRL(ospecifika test)

Veronica 17 år Akuta besvär med smärta och sår i underlivet sedan 3-4 dagar Mår inte bra

Herpes Direkt-prov (PCR), ytterst sällan serologi Inte sällan ”atypisk bild” HSV-1 eller HSV-2 (större recidivrisk) Inled behandling i väntan på provsvar om misstanke (Valaciklovir 500 mg x 2) Primärinfektion kan vara svår (ibland 2-3v) Förse med recept om verifierad diagnos Profylaxbeh? 80% utsatt för smitta

Kondylom = könsvårtor HPV-orsakade, finns ett 100-tal olika typer, 6 och 11 är vanligast vid kondylom. 16, 18 vanligaste ”högrisk typerna” för uppkomst av cellförändringar/Cervixcancer, men 98% med HPV16 får inte cancer … –80% av vuxen befolkning är usatta för HPV-infektion. –85-90% självläker, 10-15% långvariga besvär. Gardasil (6,11,16,18 ), flickor 11 år Ingen botande behandling! –Frysning, skrapning –Podofyllotoxin (Wartec, Condyline) 1x2 3d i 3-4v –Aldara 3d/v i 4-12v

Kondylom, forts. Sexuell smitta –Vertikal smitta kan förekomma –Autoinokulation! (rakning) –Kondom skyddar inte Inkubations tid kan vara flera månader- (år)? Differential diagnoser: –corona glandis-papler, mollusker, seborroiska keratoser, fibrom, dysplasi pga HPV –biopsera atypiska lesioner!

Statistik från Hbg ( STI-mott ) –Besök totalt: ca 2500 st (-00), ca 5900 (-07), ca 3300 (-13) <5% läkarbedömning Nästan dubbelt så många män som kvinnor! –Gc fall/år senaste 5 åren, allt fler kvinnor. –Klam , , (pga nättest?), –Mg , Ökningen verkar ha avstannat, färre jmf med CSH –Syfilis, HIV enstaka / år

”Helsingborgsmetoden” fördelar Resurssparande Kontinuitet Lättillgängligt Personkännedom Kunniga sköterskor Upptäcker lättare trender då färre är involverade nackdelar Personberoende på ssk-sidan Personkännedom Risk för kunskapstapp bland läkarna –Ovana vid praktiska moment –Tillfrågade i ”svåra fall”

”STI-kompendium för läkarstuderande”, reviderad upplaga 2012, finns på nätet

TACK!