” Allt som väser är inte astma” ”Astma väser inte alltid” ”Långdragen hosta kan vara astma” ”Alla med astma hostar inte ” Astmautredningens hörnstenar

“Astma är en kronisk, inflammatorisk luftvägssjukdom med variabel luftvägsobstruktion och en ökad känslighet i luftvägarna för olika stimuli”

Retrospektivt Transient wheeze före 3 års ålder övergående wheeze Persistant wheeze tidig start av kronisk wheeze som kvarstår Late onset debut av wheeze efter 3 års ålder Klinisk bild Virusutlöst astma astmasymtom bara i relation till öli Astma (atopisk) astmasymtom även mellan öli Post bronkiolit astmabild efter ex RSV Astmafenotyper hos små barn

Kliniska fenotyper Episodic viral wheeze -Associerade med virusutlösta övre luftvägsinfektioner -Symtomfria mellan attacker -Attacker kan vara lindriga till svåra Multi trigger wheeze -Symtomperioder > 4 v -Symtom utlösta av andra triggers än virus -Symtom mellan virusutlösta försämringar -Symtom kan vara lidriga till svåra Men….. - Svårt att skilja på individnivå - över tid kan individer byta fenotyp ERS task force 2008

ASTMA Symtom (ex ACT) Lungfunktion (ex spirometri) Inflammation (ex NO) Bronkiell hyperreaktivitet Alla fyra “hörnstenarna” måste beaktas!!!

ASTMA Symtom (ex ACT) Lungfunktion (ex spirometri) Inflammation (ex NO) Bronkiell hyperreaktivitet Co-morbiditeter Diff- diagnoser Exponering/omgivnings- faktorer = Allergi testa

När tänka astma? Återkommande perioder med “wheeze” Långdragen, intermittent hosta Återkommade perioder med påverkad andning (tachypne´, indragningar, nedsatt ork) Ansträngningsutlösta symptom Allergenutlösta symptom

När tänka astma? Symtom som utlöses/påverkas av: luftvägsinfektioner Ansträngningar (inkl skratt och gråt) Allergenexponering Intermittenta besvär!

Anamnesen Nuvarande besvär: Typ av symptom (wheeze, hosta, slem, ork, akut attacker, etc) Hur ofta Duration Debutålder (alltid funnits?) Utlösande faktorer (öli, frisk mellan öli, ansträngningar) Andra och tidigare sjukdomar Födoämnesallergi Eksem Pneumonier (”nästan lunginflammation”) Rinit Ärflighet och miljö Föräldrar och syskon (atopi, atopiska sjukdomar, GERD, immunbrist, etc) Rökning, djur, hustyp (fukt)

Om det inte bara är astma: Övre luftvägar (till stämband): Rinit/sinuit Larygeomalacier Nedre stora luftvägar: Tracheomalcier/bronchoemalacier Kärlmissbildningar Lymfkörtelförstoringar Främmade kropp Nedre små luftvägar: Bronkioliter (RSV, obliterativa) CF Immunbrist BPD Hjärtsjukdom Ciliedysfunktioner Andra skäl. Återkommande annan hosta (viral, kronisk bakteriell bronikt) GERD = Gastro-Eosophagal-Reflux Aspirationer

Diagnos ställs oftast “tillfredställande” med anamnes och klinisk undersökning men- När behöver man utreda mer? Symtom sedan födseln Ej frisk mellan försämringar Svåra försämringar Uteblivet svar på behandling Bristande tillväxt och utveckling Återkommande lunginflammationer Vissa fall av kombination med allergi (exponering, födoämnen)

Frågor man bör ställa sig Är det verkligen astma, fel diagnos? Finns det co-mobiditeter (rinit, reflux, psykosociala orsaker) som försämrar astman? Finns försvårande miljöfaktorer? Föreligger det svårigheter vid behandlingen, val av inhalator, inhalationsteknik m.m. Hur är det med behandlingsföljsamheten (compliance)?

Spektrum of symtom av GER beroende på ålder ( fritt efter Khoshoo Chest 2003) Kräkningar++++ Regurgitation+++++ Halsbränna?+++++ Bröstsmärtor?+++ Uppfödningssvårigheter++++ Sandifers syndrom+++- Tanderosioner?++ Kronisk hosta++++ Aspirationspneumoni++++ Wheezing/laryngit++++ Laryngoemalaci+++- Pseudokrupp+++- Kronisk astma-+++ Nedsatt livskvalitet Symtom spädbarn barn vuxna

Expiratoriska biljud: Astma Bronkiolit Pneumoni Främmande kropp Missbildningar Tracheomalaci Bronkeomalaci nytillkomna kroniska

Alternativ att mäta lungfunktionen Spirometri i vila Spirometri före/efter bronkdilaterare = Reversibilitet Bronkhyperreaktivitet PEF-monitorering Andra mätmetoder (IOS, inertgas, statisk spirometri, resistans osv)

Dynamisk spirometri Maximal inandning Snabb utandning (utan paus) Full utandning (heja på) Repetera (minst 3 gånger) Exakta värden, kurvans form

Tekniken är viktig!

Enkel spirometri FEV 1 = luftrörsdiameter VC (FVC) = lungstorlek FEV 1 / VC% = luftrörsdiameter i förhållande till lungstorlek

Förändringar av formen på MEFV-kurvan under ökande obstruktion Expirerad volym (% pred) Flöde

Repeterbarhet För att bestämma om fler test ska göras, inte för att ta bort resultat. Reproducerbarhetskrav: – Stora: de två största är inom 0,15 L eller 5% FVC och FEV1 – Små: de två största är inom 0,10 L eller 10% FVC och FEV1 Annars fortsätt så länge ”ni orkar” Spara alla tre bra mätningar, och tänk på att en mätning kan vara bra även om de inte är reproducerbara. De största FVC och FEV1 är de bästa, även om de kommer från olika kurvor.

Reversibilitetstest 1.Hur gör man med befintliga läkemedel? Kan lungfunktionen förbättras med medicinering ytterligare än den vanliga medicineringen? Fortsätt med medicinering som vanligt innan testet. Finns det någon reversibilitet (baseline)? Ingen medicinering innan. 2.Läkemedel och dos No concensus! Stora: Salbutamol 4 separata doser á 100 ug med spacer, vänta min Andra läkemedel kan användas Håll koll på ditt labb, deposition varierar med ålder och device Tillfället att titta på patientens INHALATIONSTEKNIK!

Påvisa grad av bronkiell hyperreaktivet Astmautredning Astmamonitorering (behandlingsförlopp) ASTMA Symtom (ex ACT) Lungfunktion (ex spirometri) Inflammation (ex NO) Bronkiell hyperreaktivitet

Hur vanligt är ansträngningsutlöst astma? 70-80% av icke steroidbehandlade astmatiker 50% av ”välkontrollerade” barn med välkontrollerad astma 6-13% ”friska”, dvs inte uppfyller andra symtom för astmadiagnos (astma i alla fall eller skyddsmekanism?) 7% av friska amerikanska rekryter 23% av alla amerikanska i vinter-OS-98

BHR varierar med: luftfuktighet temperatur Luftföroreningar infektioner allergenexponering val av provokationsmetod vilken cut off för fall vald lungfunktionsvariabel?

Ansträngningsprovokation Standardiserat på lab/mottagning ”Free running” (förenklad test) ex på VC I aktuell miljö (ex idrottssituation)

Direkta Indirekta ”farmakologiska” ”fysikaliska” Effekt direkt på effektorcellen (vanl bronkmuskelcell) ex metakolin, histamin Indirekt effekt via frisättning av inflammatoriska substanser som påverkar bronkmuskeln (i 1:a hand) ex ansträngning, torrluft, mannitol, AMP, hyperton NaCl Provokationsmetoder Hyperreaktivitet

Viss.nu

Underhållsbehandling Allmänna principer och överväganden Individuella behandlingsplaner/mål Möjlighet att justera medicineringen efter sjukdomens variationer Noggranna instruktioner vid inhalationsbehandling Omvärdera kontinuerligt behandlingen Kontrollera alltid compliance innan ev dosjustering Barn som behandlas med steroider bör följas avseende tillväxten

Steg 1a. Kortvariga, lindriga besvär enbart vid luftvägsinfektioner ß2-agonist vid behov,helst i inhalation Periodisk behandling med inhalationssteroid 200 µg x 4–2 i cirka 10 dagar eller leukotrienantagonist 4 mg/dag i cirka 10 dagar + inhalerad ß2-agonist vid symtom Steg 1b. Återkommande infektionsutlöst astma (atopi ökar indikationen för behandling Kontinuerlig behandling med inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag eller, vid lindrig astma, leukotrienantagonist 4 mg/dag + inhalerad ß2-agonist vid symtom Steg 2. Besvär mellan de infektions-utlösta episoderna, infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån och/eller svåra anfall (atopi ökar indikationen för behandling) Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag + leukotrienantagonist eller långverkande ß2-agonist (till barn ≥ 4 år) + inh. ß2-agonist vid symtom Inhalationssteroid > 400 µg/dag + leukotrienantagonist och långverkande ß2-agonist (till barn ≥ 4 år) + inh. ß2-agonist vid symtom Steg 3. Steg 4. Underhållsbehandling astma Barn 0–5 år

Steg 1. Enbart sporadiska, lindriga besvär ß2-agonist vid behov,helst i inhalation Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag fördelat på 1–2 doser. Leukotrienantagonist är ett alternativ till inhalationssteroid i lågdos + inhalerad ß2-agonist vid symtom Steg 2. Återkommande ansträngningsutlöst astma, behov av ß2-agonist > 2 ggr/vecka Inhalationssteroid ≤ 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist + inhalerad ß2-agonist vid symtom Steg 3. Symtom trots inhalationssteroid Inhalationssteroid > 400 µg/dag + långverkande ß2-agonist + leukotrienantagonist + inhalerad ß2-agonist vid symtom Steg 4. Underhållsbehandling astma Barn från 6 år

Behandlingsstrategier Långtidsbehandling (underhåll) -Lågdos -Högdos Intermittent behandling -låg/hög dos steroider -Bestämd behandlingstid/tills symtomfrihet steroider

INHALATIONSSTEROIDER Vilka doser ska vi använda för inhalationssteroider?? Vinner man något med höga doser? Finns det patienter som har nytta av höga doser ICS?

35 Dygnsdoser, inhalationssteroider Läkemedelsverket 2006

Resultat med hög-dos steroider minskning av episoder som ledde till systemiska steroider kortare period med symtom och mindre användning av beta-2 agonist vid obstruktivia episoder quality of life, rapporterat för föräldrarna, bättre för aktiv substans MEN: minskad tillväxttakt både längd och vikt ( -0,2SD resp -0,15SD från basline), samband med kumulativ dos ingen skillnad I bendensitet och cortisol SLUSATS: Trots påvisad klinisk effekt kan inte konceptet med hög-dos ICS till intermittent astma rekommenderas pga minskad tillväxt!

Astma hos barn www. barnallergisektionen.se - stensiler