Läkemedelsassisterad behandling vid beroende. Nationell baskurs Föreläsning Östersund Leif Grönbladh Forskare, FM och Med doktor Beroendepsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Neurocentrum, Uppsala Universitet

V.P Dole, M. Nyswander & M.J. Kreek – 1964: Opiatberoende är en sjukdom! - Paradigmskifte

Droger i Sverige Droger i Sverige brukar alkohol missbrukar alkohol avlider brukar lugnande medel missbrukar lugnande missbrukar narkotika 400 avlider

Genomsnittspriser Haschkr/gr Marijuanakr/gr LSDkr/tripp Kokainkr/gr Amfetaminkr/gr Katkr/knippa Vitt heroinkr/gr Brunt heroinkr/gr GHBkr/kapsyl CAN, rapport nr 80

Genomsnittspriser på illegala marknaden Subutex8 mg400 kr Suboxone8 mg200 kr Metadondos 100 mg500 kr LG

Tullens beslag av heroin beslag beslag beslag

Överdoser i Sverige Heroin Metadon Propoxifen Ketobemid Kodein Kokain 0 0 1

Dödsorsaker i Stockholms MT I behandlingUrtagna n=77n=74 AIDS48 8 Hepatit11 2 Alkohol 3 2 Cancer 2 2 Sjukdomar 4 10 Överdoser 0 44 Suicid 5 4 Olyckor 2 6 Fugelstad 2007

Åtgärder för att förhindra läckage/överdoser - Riskanalys vid dispensering - Sambandet dosstorlek - läckage - Dialog med patienterna - Minska underbehandling - Illegalt missbruk ökar risken - Följa föreskrifterna - Kompetens i vården - Samverkan 10 % avlider per år i OD av heroin Subutex sedan i Subutexbehandling i Metadonbehandling Alla läkare kan förskriva Subutex Aricomb et al 2004

Opiater Råopium Papaver Somniferum Mjölkaktig vätska som utvinns från opiumvallmon Opium har använts sedan 6000 år för att lindra smärta, motverka diarré och hosta och ge sömn Till Europa kom opium under 1500-talet Opiumhålor i Kina under 1600-talet Opiumtinktur under 1800-talet

Morfin Utvinns ur opiumvallmon Framställdes 1806 Smärtstillande Toleransutveckling Halveringstid 8-12 timmar Injektionssprutan uppfanns 1856

Heroin Renframställdes 1897 Vitt heroinvärms med vatten och injiceras eller sniffas (snortas) Brunt heroinröks på folie Halveringstid 2-4 timmar Snabb toleransutveckling Obalans i hjärnans endorfinsystem

Metadon Metadon Komplex farmakokinetik Racemat Styrkan 50mg/ml Lösning med 27% socker, motsvarar 4 sockerbitar Metadondos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor

Suboxone (Buprenorfine) Partiell agonist – antagonist med tillsats av Naloxone Lindrar suget efter heroin Blockerar heroineffekten Resoribletter, skall ej krossas Maxdos 24 mg? Skall inte kombineras med alkohol och benz Kan inte kombineras med andra opiater Amning rekommenderas inte Graviditet - osäkra data? Körkort: som vid metadonbehandling Max plasmavärde nås efter 90 minuter Halveringstid timmar

Fentanyl Vitt pulver med låg löslighet Verksam substans i Durogesic plåster Effekten som övriga opiater Cirka 50 gånger starkare än heroin Livshotande förgiftningar Överdos kan hävas med Naloxon Svårt att spåra i urinanalyser Halveringstid minuter Teaterstormningen i Moskva

Dödsfall av Fentanyl 2003 Stockholm12 dödsfall Sundvall 2 dödsfall Umeå 1 dödsfall Innehav bedöms som grovt narkotikabrott.

Heroinmissbruk Iv injektioner i armar, fötter, hals Vanligt med 6-8 injektioner per dygn Hög toleransutveckling Kraftiga abstinenssymptom Craving HIV, Aids, Hepatit C Tandskador, endocarditer Kriminalitet - prostitution Hög mortalitet, gånger förhöjd

Överdos vid heroinmissbruk Låg tolerans Blandmissbruk Andningsförlamning Aspiration Medvetslöshet Död

Abstinens vid heroinmissbruk Rastlöshet Irritation Svettningar Rinnande näsa och ögon Depression Tandvärk Tremor Risk för kramper Risk för uttorkning Värk i muskulatur och leder Sjukdomskänsla

Abstinensbehandling Buprenorfin Doloxene Metadon

Komplikationer vid heroinmissbruk HIV 0-60% Hepatit B20-90% Hepatit C40-95% Depression30-55% Fobier40-50% Personlighetsstörningar30-50% Generaliserad ångest30-40%

Alkoholberoende Tillgänglighet Ärftlighet Toleransutveckling Abstinens Dricker mer Kan inte avstå Mer tid för återhämtning Isolering Dricker trots medicinska konsekvenser

Behandling av alkoholabstinens Förhindra epileptiska anfall och kramper Förhindra delirium tremens Bensodiazepiner Abstinensskalor

Farmakologisk behandling vid alkoholberoende Mötet Helnykter Antabus Öka antalet nyktra dagar eller minska berusningsdrickande Campral Revia Kontroller med leverprover

Icke-farmakologisk behandling Mötet Återkoppling med labsvar Kort intervention KBT 12-stegsprogram Frivilligorganisationer

Före Metadonbehandling Pescor 1943 Antal: 4766 Uppföljningstid: 6 månader till 6 år Drogfria: 13 % Missbruk: 40 % Avlidna: 7 % Bortfall40 %

Före Metadonbehandling Vaillant 1973 Antal: 100 Uppföljningstid: 20 år Drogfria: 25 Metadonbehandling10 Missbruk: 48 Avlidna: 17

Legal förskrivning i Sverige 1965 fick en läkare tillstånd att förskriva narkotika till narkomaner Försöket fick stöd i massmedia 158 patienter deltog Målet var att narkomanerna skulle tröttna att droga sig med fri tillgång till narkotika

Legal förskrivning i Sverige Ansvariga tappade kontrollen och försöket avbröts 1967 Resultat Avlida: 11 Minskat missbruk: 0 Minskad kriminalitet: 0

Dole-Nyswander 1965 Dependence as a metabolic disease Methadone treatment is a combination of substitution treatment with methadone and a social-psychiatric outpatient treatment program JAMA 1965; 193:80-84

Metadonbehandling Kontroversiell trots 40 års verksamhet patienter i behandling Svalt intresse i Sverige Låg ökningstakt Nya riktlinjer från patienter i behandling

Motståndarnas argument Som att spruta bensin på eld Som att bota alkoholister med öl Meriteringsbegreppet Negativa effekter på drogfri vård Läckage Heroinister obotliga (hopplösa) fall Särskilt destruktivt sätt att behandla människor på US ljuger med forskningsresultat Billig flyktväg Alla patienter fuskar med urinprover Löser inte landets narkotikaproblem US samarbetar med CIA Endast social kontroll av missbrukare

Strategier vid agonistbehandling Dämpa craving med läkemedel Blockad av drogens effekter Återfallsprevention Individuell vårdplan med socialtjänst Fokusera på friska beteenden Strukturerad uppföljning Kombinera läkemedel med vårdprogram

Varför fungerar Metadonbehandling Korstolerans Kroppseget morfin - endorfiner Minskar suget (craving) Dricklösning Minskar risken för överdos Normalt beteende Inte påverkad

Varför fungerar Metadonbehandling Ingen dosökning Ingen toleransutveckling (racemisk) Medicinskt säker, få interaktioner Inga kända organskador Graviditet inget hinder

Biverkningar av opiater Svettningar Förstoppning Viktökning Sexuella problem Sömnstörningar

Vad får missbrukaren? Behandling Blockad avBlockad av heroineuforincraving (sug) _____________________________________ Ren agonist Ofullständig Ja (Metadon) Partiell agonist Ja Ja (Buprenorfin) Ren antagonist Ja Nej (Naltrexon)

Kriterier för metadonbehandling Minst 20 år Opiatberoende sedan 1 år Annan behandling utan effekt Frivillig behandling 3 månaders spärrtid Gemensam behandlingsplan i samråd med socialtjänst och beroendevården

Ulleråkermodellen Fas 1 Utredning FAS 2 Slutenvård Vårdtid max 6 veckor FAS 3 Öppenvård Uppföljning av vårdsteam Nätverk Utlämning av metadondoser Droganalyser i relation till rehabilitering

MÅL Patienten överlever Missbruket upphör Sjukligheten minskar Maximal social funktion Egen bostad Sysselsättning och försörjning Hög retention

Vårdplan Fastställa behandlingsmålen Samarbete med socialtjänst och andra vårdgrannar Stabil bostad Försörjning Fokus på komplikationer Sysselsättning utifrån funktionsnivå

Behandlingspolicy Ulleråkermodellen ________________________________ Programtyp Regelstyrd Målstyrd ___________________________________________ Attityder Övervakning Stöd Kontroll Uppmuntran Mål Avsluta Behovsstyrd Egenskaper Konfrontation Empati Retention Låg Hög

Behandlingsenhetens ansvar Kontroll av drogfriheten Rutiner för säker medicindelning Samråd med socialtjänsten Uppföljning och dokumentation Vårdplan Patientens samtycke Rapportering till kvalitetsregister

Behandlingsutfall Procent Metadonbehandling50-90 Buprenorfin + Naloxone40-75 Drogfri behandling 5-20 Abstinensbehandling 5-20

Medelpatienten Man 70% 14 års missbruk 11 år med opiater 8 korta avgiftningar 4 långa avgiftningar 17 månader i fängelse mångåriga öppenvårdskontakt er

Bakgrundsdata Fosterhem 27% Skilsmässa 53% Skolproblem 61% Överdoser 34% Kriminalitet 80% Missbruk i hemmet 15% Misshandel 10% Aldrig arbetat 33% Grönbladh 2004

Öppen kontrollerad studie Metadonbehandling n=17 Drogfri behandling n=17 Öppen kontrollerad studie 6-årsuppföljning Metadongruppen: n=17 81%missbruksfria Antal avlidna: 0 Kontrollgruppen: n=17 6% missbruksfria Antal avlidna: 6 (7,2%/år)

Kvinnliga heroinmissbrukare Minoritet i vården Ofta sexuella traumata Låg självkänsla Blir ofta utnyttjade Injicerar i halsvenen Dubbel smittrisk

Prostitution Gatuprostitution Stamkunder 5-8 kunder per dag Av 105 kvinnor försörjde 74 sitt missbruk med prostitution

Forskningsresultat Randomiserade studien 81% rehabiliterade jämfört med 6% i kontrollgruppen Arbete/studier % (1,7% före) Inget heroinmissbruk90% Minskad kriminalitet med 87% Minskad prostitution med 95% Reducerad risk för HIV Ett-årsretention 90% Rehabilitering och stöd avgörande för behandlingseffekten Grönbladh 2004

(Kakko et al. Lancet 2003) Dimension Reduction over time Medical morbidityn.s. Occupationp<0.001 Alcohol usen.s. Drug usep<0.001 CrimeP<0.02 Family situationn.s. Psychiatric morbidityn.s.

3G: Design Randomiserad kontrollerad studie Stockholm (2/3) och Uppsala (1/3) 96 heroin-beroende patienter Dubbel-blind första månaden, enkel-blind därefter Randomisering till: - Metadonbehandling - Buprenorfinbehandling - Step, byte till metadonbehandlingStudie-team Kakko, Grönbladh, Dybrandt, von Wachenfeldt, Rück, Rawlings, Nilsson, Heilig

3G: patienterna MMTSTEP Ålder (år±SD)36.5 ± ± 8.9 Heroin-användning (år±SD) 9.4 ± ± 7.0 Män / kvinnor 43 / 5 33 / 15 I.v. användning 46 / 48 Hepatit B 4 / 48 7 / 48 Hepatit C 42 / / 48 HIV 1 / 48

Att tillfriskna är inte en snabb fix, utan en process över tid: drogfrihet

Doser och preparat-byten: närmare hälften klarar sig med buprenorfin GruppNSlutdos (mg±SD) MMT ±13.2 mg metadon STEP, non- switchers ± 4.7 mg buprenorfin STEP, switchers ±11.7 mg metadon

Slutsatser Anmärkningsvärt goda resultat 78% 6-månaders retention 80% urinprover fria från illegala opiater sista månaden höggradigt signifikant minskning av problemtyngd Inga kända faktorer förutsäger vem som behöver metadon I stort sett identiska resultat med STEP och metadon indikerar att buprenorfin av säkerhetsskäl bör vara förstahandsval Psykologiskt och etiskt genomtänkt icke-konfrontativ modell kan ge utmärkta resultat utan en stor kringapparat.

Samhällets kostnader: En heroinmissbrukare kostar samhället 6000 SEK per dag eller 1.2 miljarder per år för landets heroinmissbrukare. Förutom mänskligt lidande kan läkemedelsassisterad behandling spara miljarder om våra heroinmissbrukare får rätt vård. Källa: Nilsson 2008

Kostnader för metadonbehandling i Uppsala Utredning Slutenvård Öppenvård per år

Terapiresistenta patienter - Optimering av behandlingen - Tätare kontakt med behandlare - Nätverksmöten - Somatisk utredning - Psykiatrisk utredning - Dosjustering - Behandlingshem - Omstart

Framgångsfaktorer i Ulleråkermodellen: - Utvärderingsforskning - Individuella doser - Programstrukturen - Kuratorer i öppenvårdsteamet - Behandlingen startar i slutenvård - Fokus på friska beteenden - Fokus på sysselsättning

När blir smärtlindring ett problem? Hög tablettkonsumtion Sprutor i självadministration On/off-effekt Kraftig dosökning Toleransökning Craving för opiater Besviken på sjukvården

Smärtpatienter stigmatiserade Litar inte på sjukvården Alla smärttillstånd kan inte förklaras Patienten känner sig kränkt och maktlös Stress Minskat självförtroende Dåligt bemötande Narkoman? Patienten försvarar sig Kräver ny operation

Metadonbehandling vid långvarig smärta Omställning till säker metadon- behandling med dricklösning Omställningen i slutenvård vid Akademiska sjukhuset Vårdplan Samarbete med smärtmottagning Fortsatt öppenvård Vid behov urinprov

Metadonbehandling vid långvarig smärta. En utvärdering. Undersökningsgrupp Antal patienter60 (31 män, 29 kv) Medeldos metadon100 mg, (10mg-350mg) Medelålder 42/44 Antal år med smärta13 Antal år med opiater 7

Smärtproblem Ryggsmärtor Pancreatiter Buksmärtor Muskelsmärtor

Psykiatrisk sjuklighet Antal Depression22 Beroendeproblem19 (32%) Ångest10 Personlighetsstörning10 Ätstörning 4 Psykossjukdom 4 Postraumatisk stress 3

Resultat Optimerad smärtlindring Förbättrad hälsa Förbättrad social funktion Minskad risk för läckage

Vad säger patienterna? Metadon ger10 gånger bättre smärtlindring än morfin bemötandet viktigt respekt engagemang patienten i centrum

Vad säger patienterna? Ingen on/of-effekt Hjälp med livsstilsförändring Mer rehabilitering

Sammanfattning - Fast dygnsdosering - Metadon i oral lösning - En läkare- ett apotek - Uppföljning av effekt och biverkningar - Identifiera riskpatienter - Kontinuerlig kontakt med behandlare

Vad kan Uppsalaprogrammet hjälpa till med? - Komplicerade behandlingar med metadon, subutex och suboxone - Komplicerade fall i öppenvård - Smärtpatienter med opioidberoende - Utbildning - Konsultationer

Treat people as if they were human beings

Tack för uppmärksamheten! Leif Grönbladh