1.PAD alone 2.CAD alone 87VOTE NOW1096543210 Vilken pat grupp har störst risk för CV död, MI, stroke eller kardiovaskulär sjujkhusvård/år.

En presentation över ämnet: "1.PAD alone 2.CAD alone 87VOTE NOW1096543210 Vilken pat grupp har störst risk för CV död, MI, stroke eller kardiovaskulär sjujkhusvård/år."— Presentationens avskrift:

1

2 1.PAD alone 2.CAD alone 87VOTE NOW1096543210 Vilken pat grupp har störst risk för CV död, MI, stroke eller kardiovaskulär sjujkhusvård/år

3 Manifestationer vid atherotrombos Cerebrovaskulär sjukdom Koronarkärlssjukdom Perifer arteriell sjukdom

4 Skilj på Riskfaktor Och Bevis för befintlig sjukdom

5 Mortalitet hos patienter med svår benartärsjukdom Relativ 5-års mortalitet 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000. Patienter (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Colo/rektal- cancer 1 Bröstcancer 1 Svår PAD 2 Non-Hodgkin’s lymphoma 3 15 38 44 48 PAD

6 REACH registry: >68,000 out-patients from 5473 sites* in 44 countries Ohman EM et al. Am Heart J 2006;151:786.e1–786.e10. North America Latin America Eastern Europe Middle East Asia (including Japan) Australia Western Europe 27,746 1931 17,886 846 10,951 2872 5656 *Up to 15 patients/site (up to 20 in the US). REACH, Reduction of Atherothrombosis for Continued Health

7 One-Year Hospitalisations for Vascular Reasons per 1,000 patients 0 100 200 300 400 500 600700 CAD only CVD only PAD only CAD+CVD CAD+PAD CVD+PAD CAD+PAD+CVD Bleeding/TransfusionCHF CVD CAD PAD with no intervention Peripheral Bypass Graft Peripheral Angioplasty/Stenting Lower Limb Amputation Mahoney EM et al. AHA 2006 Poster Number of hospitalisations

8 Polyvascular disease CAD: 24.8% (22.0% two locations; 2.8% three locations) CVD:40.2% (34.3% two locations; 5.9% three locations) PAD: 61.5% (48.0% two locations; 13.5% three locations) CADCVDPAD 1 location 2 locations 3 locations Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180–189. Mean age was identical in all 3 groups

9 REACH: Predictors of risk factor control in PAD patients Predictors independently associated with improved risk factor control: –Male gender (OR=2.1) –Living in North America (OR=2.9) or Japan (OR=2.7) –Previous CABG (OR=1.6) Previous lower limb amputation was a negative predictor (OR=0.6) Cacoub P et al. AHA 2006, Abstract 4022. CABG: coronary artery bypass graft; OR, odds ratio

10 Patologisk anatomisk inndeling av atherosklerose i arteriene til underextremitetene Aorto- iliakal Femoro - popliteal Tibial

11 PAD (Peripheral Arterial Disease)PAD (Peripheral Arterial Disease) BenartärsjukdomBenartärsjukdom Asymptomatisk SymptomatiskSymptomatisk –Claudicatio Intermittens –Kritisk Ischemi

12 Claudicatio Intermittens

13 Diagnos CI Anamnesen klassiskAnamnesen klassisk Klinisk undersökningKlinisk undersökning AnkeltrycksmätningAnkeltrycksmätning

14 Claudicatio Intermittens Smerter i muskelguppe under gangeSmerter i muskelguppe under gange –Legg, hofte, lår Smertene går over ved hvileSmertene går over ved hvile GangdistanseGangdistanse –Vanlig gangfart på flat vei Tidligere smerter i motbakkeTidligere smerter i motbakke Smertene opphører ved hvile Anamnese

15 Claudicatio DD CoxartrosCoxartros IschiasIschias Spinal stenosSpinal stenos Venös insufficiensVenös insufficiens

16 Claudicatio Intermittens Spontan bedring: ~ 50 % av pasientene med fem.pop. okklusjoner~ 50 % av pasientene med fem.pop. okklusjoner ~ 20% av pasientene med aortoiliakale okklusjoner ~ 20% av pasientene med aortoiliakale okklusjoner NIVÅDIAGNOSTIKK Liberal med utredning m.t.p. PTA/operasjon ved aortoiliakal atherosklerose Behandling

17 Claudicatio intermittens Primærbehandlingen av claudicatio intermittens er konservativ !Primærbehandlingen av claudicatio intermittens er konservativ ! Stop smoking – keep walking ! Riskfaktorsanering

18 vilovärk, under mer än 2 veckor eller Ulceration/gangrän på fot/tår Samtidigt Ankeltryck < 50 mmHg för icke-diabetiker Tåtryck < 30 mmHg för diabetiker Kronisk Kritisk Ischemi

19 Vilovärk Nattliga vadkramper(restless legs) Sår Venösa sår Neurotropiska sår

20 75% av amputationerna är sekundära till traumatiska sår, där traumat kunnat undvikas

21 Aortadissektion Höj foten Temp Inspektion

22 Kritisk ischemi

23

24

25 Pulsar - Palpation AortaFemoralisPoplitea Dorsalis Pedis Tibialis Posterior

26 Auskultation CarotisFemoralisRenalisAortaSubclavia

27 Använd det högsta ankel- resp armtrycket 1,2Använd det högsta ankel- resp armtrycket 1,2 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. Systoliskt ankeltryck Systoliskt armtryck ABI =

28 ABI = 1,0 - 1,1 normaltABI = 1,0 - 1,1 normalt ABI < 0.9 Asymtomatisk BenartärsjukdomABI < 0.9 Asymtomatisk Benartärsjukdom ABI 0.7 Claudicatio IntermittensABI 0.7 Claudicatio Intermittens ABI < 0.5 Kritisk IschemiABI < 0.5 Kritisk Ischemi 2

29 Att mäta ABI DopplerDoppler GelGel BlodtrycksmanschettBlodtrycksmanschett

30 Registerar enbart flöde Doppler skall alltid kombineras med tryckmanschett på artärsidan

31 Manschetten skall placeras precis ovan fotknölarnaManschetten skall placeras precis ovan fotknölarna Applicera gelApplicera gel

32 Proben 60 graders vinkel mot fotenProben 60 graders vinkel mot foten StadigtStadigt Ta stöd med tex lillfinger mot patientens fot Lyssna efter flödessignalLyssna efter flödessignal Pumpa upp manschettPumpa upp manschett

33 Falska värden Värden hos diabetiker kan vara falskt höga pga stela kärlVärden hos diabetiker kan vara falskt höga pga stela kärl –Försiktig tolkning av dessa värden!

34 Stresstesting Symptomer på høyresidig claudicatio intermittens ABI i hvile normal Stresstest viser hemodynamisk signifikant sykdom Venstre ankel Høyre ankel Blodtrykk (mmHg) Tid etter stress (min)

35 Prognos vid benartärsjukdom (San Diego Artery Study) 100 75 50 25 0 24681012 Överlevnad (%) Normala patienter (ABI >1,0) Asymptomatiska patienter (ABI <0,9) Symptomatiska patienter (ABI <0,9) Svåra symptomatiska patienter (ABI <0,4) Tid (år) Ref: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

36 Pathologic progression to Atherothrombosis Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372. ThrombosisAtherosclerosis

37

38 Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097. Riskfaktorer för benartärsjukdom Rökning Diabetes Hypertension Hypercholesterolemi Alkohol 0.75 1 2 3 4 56 Relativ Risk MinskadÖkad

39 Rökning Vengrafter 84% Patency 1 år 63% Buergers sjd 50% vävnadsförlust Icke-rökare 5% Mortaliteten fördubblas om en icke-rökare har en make som röker Markörer (ex carboxyhemoglobin) Ca 25% lämnade flaska uppgifter

40 Diabetes 5ggr ökad risk för kritisk ischemi 2-300 /miljon/år amp icke-diabetiker 3- 4000 /miljon/år amp diabetiker Claudicatio kritisk ischemi 40% Diabetiker 8% icke-diabetiker Samma indikationer för intervention

41 Hypertoni Ökar incidensen av perifer åderförkalkning 2,5 – 4ggr Medicinering ingen bevisad effekt på perifer åderförkalkning, dock mot stroke och hjärtinfarkt

42 Höga blodfetter Reduktion av s/cholesterol tycks minska progressen av perifer åderförkalkning Statiner stabiliserar plaque

43 Aldrig amputera utan kärlkirurgisk bedömning Vilket är vårt mål ?

44 +

45 5P PainPallorPulselessnessParesthesiaParalysis Akut kritisk ischemi

46 Uttalad ischemi - Trombembolectomi Mindre Ischemi - Trombolys Fas 1: Behandla den akuta ischemin Fas 2: Förebygg upprepning

47

48 Irreversibelt gangrän Totalt ytligt sensibilitetsbortfall Palpömhet i muskulatur Total paralys – muskelkontraktur Marmorerad, likfläckar blåsor Bortfall av venljud

49