Demensnätverkets Sjuksköterskegrupp December 2014

En presentation över ämnet: "Demensnätverkets Sjuksköterskegrupp December 2014"— Presentationens avskrift:

1 Demensnätverkets Sjuksköterskegrupp December 2014
Läkemedel vid demens Desirée Westberg Specialistläkare i Geriatrik Västerviks sjukhus Demensnätverkets Sjuksköterskegrupp December 2014

2 Disponering av tid Något om viktiga demenssjukdomar
Läkemedelsbehandling vid demens Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demens (BPSD) – och behandling Övrigt om läkemedelsbehandling vid demens

3 Demens i Sverige 160 000 personer i Sverige beräknas
vara ha en demenssjukdom. insjuknar årligen Samhällskostnaden beräknas vara 63 miljarder kronor. Källa; Socialstyrelsen 2014, siffror från 2012

4

5 Alzheimer´s sjukdom Smygande förlopp Tidig minnesstörning
Koncentrationssvårigheter Stresskänslig Nedstämdhet / oro Språkstörning Orienteringssvårigheter Förändrad personlighet Insiktslös Apraxi Nedsatt ADL-förmåga Död Alois Alzheimer Var först att beskriva sjukdomen 1906

6 Alzheimer´s sjukdom primär neurodegenerativ sjukdom
”Tau –sjuka” Beta-amyloida plack extracellulärt. Nervceller dör i en bestämd ordning. Startar i hippocampus som finns i temporalloben medialt. Acetylcholinbrist. Vad exakt som startar sjukdomen vet vi inte. Ingen bot finns.

7

8 Parkinsons sjukdom med demens Primär neurodegenerativ sjukdom
80% av personer med Parkinsons sjukdom utvecklar kognitiv nedsättning 30-40% demenssjukdomar 30-40% depression Kliniska parkinsonsymtom föregår demensutveckling (>1år)

9 Parkinsons sjukdom med demens läkartidningen nr 7 2006 volym 103

10 Lewybody demens primär neurodegenerativ sjukdom
Parkinsonism Demens Dopaminbrist Acetylcholinbrist Parkinsons sjukdom Utan demens Lewy Body demens Parkinsons sjukdom med demens Alzheimers sjukdom Utan Parkinsonism Lewybody-sjukdom (Alfasunuklein) Lewybodyvariant av Alzheimers sjukdom Brist på Acetylcholin!

11 Lewybody demens alzheimerscareresourcecenter.com

12 Vaskulär demens, VaD Tidsmässigt samband mellan cerebrovaskulär skada och demensdebut Ingen känd vaskulär skada - småkärlssjuka Trappstegsformad försämring Lindrig minnesstörning Personlighet och insikt relativt välbevarad Symtomen varierar mellan dagar. Förlångsammad i tanke och handling Depressivitet och affektinkontinens Neurologiska symtom kan finnas.

13 Vaskulär demens Ingen behandling mot demenssymtomen finns. Kärlskyddande behandling!

14 Frontallobsdemens Tre olika debutsymtom Beteendevariant Språkvariant
Motorisk variant Bilden är från © LÄKARTIDNINGEN nummer 20 . Man efter 10 år med sjukdomen. Ingen bot. Ingen symtomlindrande behandling. © LÄKARTIDNINGEN nummer 20

15 Riskfaktorer för demensutveckling
Ärftlighet (ovanligt) Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Hög ålder Downs syndrom Rökning /Alkohol Högt kolesterol Högt blodtryck Långvarig hög stress hos medelålders kvinnor (H70) Skallskador Diabetes Stroke Hjärtsjukdom

16 Demensläkemedel Symtomlindrande

17 Demensläkemedel två preparatgrupper
Cholinesterashämmare Bygger på vetskap om att det främst är acetylkolinsignalerande nervceller som skadas vid Alzheimers sjukdom. Ökar mängden tillgängligt Acetylcholin i synapsklyftan NMDA-receptor antagonist När nervceller dör ökar glutamatförekomsten i synapserna. Försämrar transmissionen.

18 Demensläkemedel Cholinesterashämmarna:
Rivastigmin (Exelon) Donepezil (Aricept) Galantamin (Reminyl) Behandlingseffekterna likvärdiga. Starta med lägsta dosen – öka efter 4 veckor. Effekt hos 40 – 70% av behandlade patienter.

19 Demensläkemedel Skillnader, cholinesterashämmarna
Rivastigmin: Kapslar – 2 doser / dag. T½ i plasma 1timme. Plåster – byte dagligen. T½ 3-4 timmar. Elimination via njurarna >90% inom 24 h. Förstahandspreparat vid demens av Parkinsons sjukdom Trappas ned vid utsättning

20 Demensläkemedel Skillnader, cholinesterashämmarna
Donepezil T½ i plasma ca 70 timmar Tabletter – en dos / dag Trappas ned vid utsättning

21 Demensläkemedel Skillnader, cholinesterashämmarna
Galantamin Terminal halveringstid (elimination) 8-10 timmar Kapslar - en dos / dag Oral lösning - två doser / dag Kan sättas ut omgående utan ”reboundfenomen”

22 Insättning Kolinesterashämmare
Diagnos och kontraindikation Kontroll puls, BT och EKG Lägsta dos påbörjas ca 4 veckor. Uppföljning och dosökning. Efter 6-12 månader utvärdering av effekt; Patient och närståendes uppfattning, anhörigintervju - Tester ; MMSE, andra tester. VIKT PULS. Bedömarens helhetsuppfattning av funktionsförmåga Långtidsbehandling eller utsättningsförsök? Koncentration Uppmärksamhet Social förmåga

23 Förväntningar på cholinesterashämmare
Ingen effekt på sjukdomsförloppet (?) SYMTOMLINDRING! Förbättring av Uppmärksamhet Koncentrationsförmåga Initiativförmåga Social funktion Mildare hallucinationer (Lewy Body demenser) Bidragit till minskad BPSD-problematik i gruppen dementa.

24 Biverkningar Kolinesterashämmare
Gastrointestinala symtom illamående /kräkningar bubblig mage / buksmärta diarréer viktminskning Magsår Hjärta bradycardi (Donepezil) AV-block synergieffekter med betablockerare (samtliga) syncope Urinvägar inkontinens (ovanligt) Nervsystemet mardrömmar / sömnstörning huvudvärk yrsel trötthet Psykiskt Hallucinationer agitation

25 Överdosering Kolinesterashämmare
Salivation Rastlöshet Kallsvett Muskelsvaghet

26 Utsättning av Kolinesterashämmare
Fasa ut genom halvering av dos under 2-4 veckor OBS!! Notera om försämring vid utsättning ca veckor efter utsatt preparat. ÅTERINSÄTT OM FÖRSÄMRING!

27 Demensläkemedel Memantin -Ebixa indikation måttlig/svår AD
Adderas till cholinesterashämmarna eller som monoterapi Förbättrar kognitiv förmåga Minskar beteendesymtom Förstärkning av närbesläktade substanser (L-dopa) Biverkningar (ofta milda) yrsel, huvudvärk, trötthet.

28 Insättning Memantin Upptitrering av dos Startförpackning finns
Uppföljning efter 1månad – underhållsdos? Utvärdering som vid cholinesterashämmare

29 Behandlingstid - tumregel
Så länge patienten har utbyte av sin omgivning, kan interagera och / eller har kvarvarande ADL-förmåga Utsättning – vid tveksamhet om effekt. Undvik utsättning i anslutning till förändring tex byte av bostad.

30 Praktiska rekommendationer
BPSD-symtom Affektiva symtom Psykotiska symtom Apati / Hyperaktivitet Vandring Ropbeteende Praktiska rekommendationer Utredning / kartläggning Optimerad vårdmiljö och bemötande Översyn av läkemedels-behandling

31 BPSD basala behov Hunger Törst Kissa Bajsa Sömn

32 BPSD psykologiska- och omgivningsfaktorer
Störd nattsömn Främmande miljö Miljöbyte Överträdelse av privat sfär Hemlängtan Bristande anknytning

33 BPSD medicinsk bedömning
Somatiskt status Labprover, klinisk undersökning ev andra riktade undersökningar ORSAKER: smärta, fraktur, förstoppning, urinstämma, hjärtinfarkt, lungemboli, infektion, stroke, låga blodtryck, hypo- hyperglykemi m.m Psykiskt status Läkemedel Sätt ut; Anticholinerga läkemedel*, lugnande läkemedel med lång halveringstid, antipsykotiska läkemedel (om insatt på fel indikation) Sänk doser av aktiverande läkemedel; kolinesterashämmare, antidepressiva

34 Läkemedel vid BPSD Viktigt välja läkemedel vi är förtrogna med!
Gör en ändring i taget Planera objektiv uppföljning, patienten kan inte berätta själv

35 Demensläkemedel vid BPSD
Kolinesterashämmare – dosjustering? ej nyinsättning Memantin kan sättas in!

36 Demens.. vid psykisk sjukdom: vid somatisk sjukdom:
Psykossjukdom eller affektiv sjukdom Långtidsbehandling med psykofarmaka kan fortfarande vara indicerad Dosjusteringar kan behövas Finns indikation kvar för behandling mot; Hypertoni? Diabetes? Hur länge ska man behandla med; Trombyl? Betablockerare? Lipidsänkare?

37 Demens och… Depression Aggressivitet Ångest
SSRI (citalopram, sertralin, cipralex) förstahandsval SSRI i första hand SSRI vid depression eller panikångest Memantin har dokumenterad effekt Oxazepam vid behov – korttidsterapi! Mirtazapin eller venlafaxin andrahandsval Risperdal i andra hand Klometiazol (Heminevrin®) tillfälligt i SäBo eller på sjukhus, vid nattlig oro Mirtazapin i kombination med SSRI Undvik neuroleptika vid Lewy Body demens!

38 Psykotiska symtom vid demens
Alla psykotiska symtom behöver inte behandlas. Behandling vid subjektiva besvär, lidande och oro. Neuroleptika, små doser, begränsad tid. UTVÄRDERA!

39 Antipsykotiska läkemedel = neuroleptika
Viss ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet Klasseffekt Visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även för Haldol® som är första generatinens neuroleptika. Besvärande biverkningar!

40 BPSD Sammanfattning BPSD går oftast inte att ta bort eller minska med enbart läkemedel Det är viktigast att finna bakomliggande orsaker och anpassa miljö och bemötande