Farmakologisk smärtbehandling med utgångspunkt från

En presentation över ämnet: "Farmakologisk smärtbehandling med utgångspunkt från"— Presentationens avskrift:

1 Farmakologisk smärtbehandling med utgångspunkt från
Kloka Listan 2015 Docent Carl-Olav Stiller Avdelning för klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset-Solna 17176 Stockholm Tel.: Fax.:

2 Vilket läkemedel ger den bästa effekten och minst biverkningar ?
Akut smärta Långvarig smärta Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta

3

4 Läkemedelsrekommendationer till äldre

5 Paracetamol Antinociceptiva doser av paracetamol minskar spinal frisättning av PGE-2. Paracetamol tävlar med arachidonsyra (AA) om COX: Utan inflammation (låga peroxidas nivåer): Paracetamol hämmar PG syntes Vid inflammation (höga peroxidas nivåer): - Paracetamol förmår ej tränga under AA och hämmar PG syntes endast I liten utsträckning

6 Verkningsmekanismer för COX- hämmare (NSAID)
Hämning av perifer syntesen av prostaglandiner, COX-2 Prostaglandiner ökar känsligheten av nociceptorer för H+, K+, cytokiner, serotonin, kinin. Prostaglandiner ökar perifera receptoriska fält Hämning av prostaglandin syntes i dorsalhornet, COX-1 och COX-2 COX-1 i gliaceller producerar PGE2 som ökar smärtsignaleringen från primärafferenter. COX-2 i dorsalhornsneuron producerar PGE2 som ökar smärtsignaleringen från primärafferenter. 6

7

8 Cochrane 2011 Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults (Review)

9 Ibuprofen 400 mg + Paracetamol 1000 mg
400 mg ibuprofen mg paracetamol 400 mg ibuprofen 1000 mg paracetamol Kombinationen ibuprofen 400 mg och paracetamol 1000 mg ger en bättre smärtlindring än enbart ibuprofen 400 mg eller paracetamol 1000 mg

10 12 veckor Ann Rheum Dis 2010;69:374–379

11 Vilken COX-hämmare ger minst biverkningar ?

12 BMJ 2009;339

13 Ulcusprofylax vid behandling med NSAID
Risken för NSAID-utlöst ulcus är dosberoende. Riskfaktorer för NSAID-ulcus: Diabetes Dyspepsi tidigare ulcus pågående behandling med perorala steroider Ulcusprofylax med protonpumpshämmare. Omeprazol Omeprazol Sandoz

14 Avsevärd riskökning för GI-biverkningar vid ibuprofen i doser över 1800 mg/d

15 Risk för komplicerades ulcus med COX-2 hämmare
Wright. CMAJ, 2002: 167 (10) 15

16

17 NSAID postoperative adverse events 11245 patients Forrest et al BJA 2002, 88:227
Dödsfall Hjärtstillestånd Blödning post-op Allergi Akut njursvikt GI-blödning Doc. Carl-Olav Stiller, Karolinska Sjukhuset;

18 Risken för serious adverse events COX-2 inhib. vs NSAIDs
Wright. CMAJ, 2002: 167 (10)

19 Signifikant fler allvarliga trombotiska händelser med Rofecoxib än placebo Bresalier et al NEJM 2005
APPROVe

20 Signifikant fler allvarliga trombotiska händelser med celecoxib (Celebra) än med placebo Solomon et al NEJM 2005

21 Diklofenak och Cox-2 hämmare medför en ökad risk för död eller hjärtinfarkt hos hjärtfriska
Risk of death or myocardial infarction. (a) Cox proportional hazard ratios for the composite end point of death and myocardial infarction associated with exposure to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in a study population of 1,028,437 individuals characterized by no prior concomitant pharmacotherapy and no comorbidity. Error bars illustrate the 95% confidence interval

22

23 COX-1 och COX-2 effekter på trombocyter och koagulation
Weir et al 2003 Carl-Olav Stiller MD PhD 2007 23

24 Ibuprofen 400 mg x 3 motverkar effekten av lågdos ASA
även om ASA tas 2 h före ibuprofen

25 Sammanfattning COX-hämmare
Alla är i princip lika effektiva Fungerar även utan synlig inflammation Bättre effekt vid kombination med paracetamol Dosberoende risk för njurpåverkan Oselektiva COX-hämmare lite högre risk för blödning och ulcus COX-2 selektiva hämmare och diklofenak högre risk för hjärtinfarkt och stroke Försiktighet vid användning till äldre Individuell dostitrering för att minimera risken för biverkningar

26 Vilket opioidanalgetikum ger bäst effekt och minst biverkningar ?

27 Positiva och negativa opioideffekter medieras via samma receptor

28

29 Läkemedelsrekommendationer till äldre

30

31 Morfinets administreringsformer
Per os. : God absorption men påtaglig första passage effekt (35-40% biologisk tillgänglighet). Slow release beredning finns I.v. Snabbt anslag ; i.m., s.c. 1/3 av p.o. dosen Spinalt: Intratekalt (1% av p.o. dos), Epiduralt (10% av p.o. dos) ; Obs risk för sen andningsdepression efter spinal administrering på grund av diffusion till andningscentrum.

32 Metabolism av Morfin Halveringstid cirka 3 -4 timmar
Metabolism: Glukuronidering till morfin-3-glukuronid (inaktiv) och morfin-6-glukuronid (aktiv). M-6-G utsöndras med urinen och ansamlas vid njursvikt. 0.03 [ml min-1] ~ 33 [ml/min]

33 Metabolism av Kodein Kodein = 3-metylmorfin
O-demetylering till morfin genom CYP2D6 Stor genetisk variabilitet och risk för interaktioner mellan läkemedel som påverkar CYP2D6 Dödsfall hos barn som tonsillektomerades Dödsfall hos barn som ammades av mödrar som var snabba metaboliserare

34 Cochrane 2009

35 Ultra-rapid metabolizer CYP2D6
FDA NEWS RELEASE: Aug. 15, 2012 FDA warns of risk of death from codeine use in some children following surgeries Population Ultra-rapid metabolizer CYP2D6 Prevalence % African/Ethiopian 29% African American % Asian % Caucasian % Greek 6.0% Hungarian 1.9% Northern European 1-2%

36 Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta smärtlindring
Norspan 5: VAS v 4.0 Norspan 20 : VAS v 3.4 Oxikodon 10 mg var 6:e timme: VAS v 3.3 Norspan opublicerad studie

37 Buprenorfinplåster vid ländryggssmärta jämfört med oxikodon
Norspan (buprenorfinplåster 1v) microg/h Studieavbrott % Pga biverkningar % Pga dålig effekt % Illamående % Förstoppning % Kräkning % Klåda plåster % Utslag plåster % Oxikodon 10 mg var 6:e timme Studieavbrott 27 % Pga biverkningar % Pga dålig effekt % Illamående % Förstoppning % Kräkning % Norspan

38 Sammanfattning opioider
Alla opioider är i princip lika effektiva och risken för biverkningar är jämförbar Bättre effekt vid kombination med paracetamol Individuell dostitrering för att minimera risken för biverkningar Lägsta effektiva dos skall väljas Funktionsförbättring skall vara målet med behandlingen Utvärdering av effekten bör ske regelbundet

39 JAMA metaanalys Häuser et al. 2009
: Liten effekt : Medelstor effekt > : Stor effekt JAMA metaanalys Häuser et al

40

41 Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta
Behandlingsrekommendation –

42 TCA - verkningsmekanismer
”dirty drug” Blockerar NA, 5-HT återupptag Antikolinerga effekter Natrium kanal blockerare NMDA receptor blockerare Sympatolytiska effekter

43 1: Amitriptylin (25-75 mg/d)
Randomized Double-blind Study Comparing the Efficacy of Gabapentin With Amitriptyline on Diabetic Peripheral Neuropathy Pain Arch Intern Med. 1999;159: Global data från 21/ 25 patienter som genomgick två 6 veckors cross-over perioder. 1: Amitriptylin (25-75 mg/d) 67% ”Moderate or greater pain relief” (14 / 21) 2: Gabapentin ( mg/d) 52% ”Moderate or greater pain relief” (11 / 21) Gabapentin bindnings-ställe på en calcium-kanal (alfa-2-delta subenhet) en jonkanal med hög densitet i dorsalhornet, cortex, cerebellum och hippocampus

44 Gabapentin vs pregabalin (Lyrica) Diabetes neuropati

45

46 current practice would be to start a TNF inhibitor
In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs with or without GCs, biological DMARDs should be started*; current practice would be to start a TNF inhibitor adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab which should be combined with MTX Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, et al. Ann Rheum Dis (2010).

47 SMÄRTLÄKEMEDEL OCH ÄLDRE
GENERELLA REKOMMENDATIONER Eftersträva lägsta möjliga dos vid läkemedelsbehandling hos äldre. Äldre kan vara extra känsliga för läkemedel som påverkar nervsystemet. Njurfunktionen är nedsatt hos äldre. Läkemedel som till stor del utsöndras oförändrade i urinen bör därför ges i lägre dos till äldre. För att förhindra biverkningar bör läkemedelsbehandlingen till äldre ses över regelbundet och omprövas genom regelbundna läkemedelsgenomgångar.

48 Sammanfattning Utvärdera noggrant behovet av analgetika
Mekanismbaserad behandling Sätt ut läkemedel som ej ger avsedd effekt Läkemedelsanamnes - interaktionsrisk? Individualisera doseringen, vid behov tex Börja med låga doser – lyssna på patienten Tänk på att njurfunktionen minskar med åldern Beräkna kreatininclearance