Avvikelserapporter Fysiologiska avdelningen VO Diagnostik.

En presentation över ämnet: "Avvikelserapporter Fysiologiska avdelningen VO Diagnostik."— Presentationens avskrift:

1 Avvikelserapporter Fysiologiska avdelningen VO Diagnostik

2 Avvikelser 2005 - 19 st 2006 - 13 st 2007 – 16 st 2008 – 5 st Typ av avvikelser Rutin/organisation – 50% - felregistrering MTP – 15 % IT – 20% Lokaler – 10 % Medicinsk åtgärd – 5%

3 Flera remisser på samma patient avseende samma undersökning Definition Hantering av dubbel remiss Risk med dubbel remiss

4 Avvikelse – Dubbel remiss – Remiss 1 EDI-remiss kärlkirurg ÄNG Ultraljud arteria femoralis superficialis – (stent 2007) 2008-02-26

5 Avvikelse – Dubbel remiss – Remiss 2 EDI-remiss kärlkirurg ÄNG Ultraljud arteria femoralis superficialis 2007-09-03 - 1 års kontrolls remiss

6 Avvikelse Undersökning göres 2008-03-06 Uppdagas att ”ännu en remiss finns”

7 Avvikelse Kan vara olika information i remisserna – beaktas

8 Åtgärd Sekreterare skriver in i remissanteckningar att ”dubbel remiss” finns. BMA informeras Läkare informeras Beslut om åtgärd

9 Den bästa lösningen SECTRA RIS systemet varnar automatiskt om två likadana men ej utförda undersökningskort finns med datering inom viss tidsrymd Flagga / meddelande