kommunernas äldreomsorg samt de skärpta kraven på demensvården

En presentation över ämnet: "kommunernas äldreomsorg samt de skärpta kraven på demensvården"— Presentationens avskrift:

1 kommunernas äldreomsorg samt de skärpta kraven på demensvården
Jonas Reinholdsson KommunLex AB Copyright © 2012 KommunLex AB materialet får inte spridas, användas eller kopieras utan KommunLex medgivande

2 Dokumentation från dagen
Välj fliken Äldreomsorg och demensvård på skärmens vänstra sida Logga in med lösenord: helsingborg

3 Frågor för dagen Utveckling, organisation samt synpunkter från Socialstyrelsen. De nationella riktlinjerna för demensvården – tillämpningsfrågor. Socialstyrelsens arbete med föreskrifter för personer med demenssjukdom och bemanning i SÄBO. Kommunernas ansvar enligt socialtjänstlagen och HSL. Ansvarsfördelning och gränsdragning mot t.ex. landstinget. Äldres och dementas självbestämmanderätt och integritet – vem får ansöka om insatser och vem får påverka genomförandet av insatser? Anhöriga och närstående samt gode män och förvaltare – vem bestämmer vad?

4 Frågor för dagen Skyldigheten att stödja anhöriga och närstående som vårdar enskilda, dokumentation i anhörigstödsärenden samt domstolspraxis i bestämmandefrågor. Det uppsökande ansvaret för äldre och funktionsnedsatta enligt socialtjänstlagen, uppsökande åtgärder i praktiken, handläggning och dokumentation av uppsökande åtgärder. Värdighetsgarantin – hur ska den tillämpas i praktiken, vad innebär den för personer med demens eller annan nedsättning som kan ha svårt att själva hävda självbestämmande och integritet? Akuta situationer och behovet av åtgärder för att skydda enskilda från att fara illa.

5 Frågor för dagen Utrymmet för nödhandlingar – när blir en skyddsåtgärd en otillåten tvångsåtgärd? Möjligheterna att flytta enskilda till ett demensboende – vad gäller, vem ska fatta beslutet, ska beslutet formuleras som ett verkställighets- eller myndighetsbeslut, vad gäller för överklagbarhet av flyttbeslutet? Beslutsformulering samt uppdraget till utförarna. Genomförandeplaner och dokumentationen av insatsgenomförandet. Uppföljning och kontroll av utförandet av insatser – lämpliga rutiner för att säkra kvalitet och undvika ”vårdskandaler”, myndighetsutövarnas respektive utförarnas ansvar.

6 Frågor för dagen Kvalitetssäkring, orientering om de skärpta reglerna för Lex Sarah. Hantering av arbetsmiljöfrågor, vägledande beslut från JO och domar från förvaltningsdomstolarna. Information om nyheter i lagstiftningen, aktuella avgöranden förvaltningsdomstolarna i äldre- och demensärenden. Egna frågor, diskussion och svar.

7 Juridiska och andra utgångspunkter
Författningsregleringen i socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen m.fl. författningar. De nationella riktlinjerna för t.ex. demensvården, som innehåller rekommendationer för socialtjänsten och HSL.

8 Socialstyrelsens lägesrapport
• I Sverige kan personer som är 65 år förvänta sig fler år med god hälsa än i andra jämförbara länder. Med ökande livslängd förskjuts perioderna med nedsatt funktionstillstånd och hjälpberoende uppåt i åldrarna, men de blir inte kortare. • Äldreomsorgens omstrukturering fortsätter. Andelen äldre personer som bor i SÄBO fortsätter att minska samtidigt som allt fler får omfattande hemtjänst. • Jämfört med andra länder ligger Sverige på en mellannivå i andelen äldre som får offentligt finansierade tjänster. • Äldre med goda inkomster köper i ökad utsträckning med skatteavdrag (RUT-avdrag), medan äldre personer med små inkomster ibland avstår från hemtjänst eftersom avgiften är för hög. I denna grupp är det också vanligare med hjälp av anhöriga.

9 Socialstyrelsens lägesrapport
• Personalens arbetstid är i stort sett oförändrad, samtidigt som antalet anställda minskar. Inom enskilt drivna särskilda boenden finns en påtagligt lägre personaltäthet och lägre andel arbetsterapeuter och sjukgymnaster än kommunalt drivna enheter. De har dock en större andel sjuksköterskor och enhetschefer i personalen. • En ökande andel av de anställda har en lämplig yrkesutbildning och fler har eftergymnasial vård- och omsorgsutbildning inom den verksamhet som kommunerna finansierar. Fortfarande är dock personalens utbildningsnivå låg jämfört med till exempel förskoleverksamheten. • De flesta som får hemtjänst och som besöker primärvården uppger att de känner sig delaktiga. Lägst omdömen ger de som har dålig hälsa.

10 Socialstyrelsens lägesrapport
• All vård och omsorg behöver bättre tillgång till geriatrisk och gerontologisk kompetens samt kompetens i vårdhygien. • Brister i läkemedelsbehandlingen leder till allvarliga livskvalitetsförluster för många äldre människor, vilket också gäller brister i strokevården. • Det finns indikationer på att tillgängligheten till särskilt boende har förbättrats. Men primärvården är inte tillräckligt anpassad till de mest sjuka äldres behov och väntetiderna vid akutmottagningar är för långa. • Alldeles för få äldre i särskilt boende får beslut om vilka insatser de ska få inom boendet.

11 Socialstyrelsen kritiserar särskilt handläggningen
”Flera kommuner fattar beslut om bistånd för vissa hemtjänstinsatser efter någon form av förenklad handläggning eller utan att göra någon individuell behovsprövning. Detta gäller framför allt så kallade serviceinsatser och matdistribution men förekommer också i ärenden som rör personlig omvårdnad och trygghetslarm. Utan en individuell behovsprövning kan beslutet i stället utgå från den enskildes ålder och kommunen tillhandahåller då någon form av standardiserad insats. I andra fall utgår beslutet från en överenskommelse mellan den äldre och handläggaren, alternativt en representant för utföraren om vilken hjälp den enskilde personen ska få. Detta sätt att fördela tjänster stämmer inte med socialtjänstlagens bestämmelser om att beslut om bistånd ska fattas efter en individuell behovsprövning.”

12 Socialstyrelsen kritiserar särskilt handläggningen
”Tillsynen visar vidare att många biståndsbeslut om insatser inte uppfyller kraven på tydlighet. De är utformade som rambeslut och anger att den äldre är beviljad hemtjänst ett visst antal timmar under en tidsperiod. Beslutet anger dock inte vilka insatser personen ifråga är beviljad hjälp med, hur omfattande de ska vara eller hur ofta de ska ges. I stället får personalen i hemtjänsten eller det särskilda boendet bedöma och besluta vilken hjälp den äldre kan få, vilket innebär att planeringen av insatser sker utifrån personalens förutsättningar eller verksamhetens bedömningar av vilka insatser som ska ges. Då finns en risk för att det inte är den äldres behov som styr insatserna, utan resurstillgången. Socialstyrelsen är kritisk till rambeslut och ifrågasätter om de uppfyller kraven på rättsäkerhet.”

13 Ökade krav på bemanning m.m.
Riksdagen har i samband med behandlingen av Budgetpropositionen för 2011 (prop. 2010/11:1, bet. 2010/11:SoU1) beslutat om ett tillkännagivande till regeringen i fråga om bemanning inom demensvården. Enligt förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen ska Socialstyrelsen ta fram evidensbaserade nationella riktlinjer. Tillräckligt vetenskapligt underlag är en förutsättning för att nationella riktlinjer ska kunna tas fram. Behoven – inte bemanningen – ska styra vilken omsorg människor med demens får. Socialstyrelsen föreslår nya föreskrifter som förtydligar kommunernas ansvar enligt socialtjänstlagen.

14 Förslaget till SOSFS – personer med demenssjukdom och bemanning (remiss)
Alla särskilda boenden där en eller fler personer med demenssjukdom bor ska ha tillräckligt med personal för att ge varje individ den hjälp han eller hon behöver. Socialnämnden måste ta reda på vilka insatser varje person behöver och fatta beslut om det. Det ska framgå vilken hjälp den äldre har rätt till. En avdelning där en person med demenssjukdom bor får aldrig lämnas obemannad. Kommunerna måste skärpa kontrollen av särskilda boenden där personer med demenssjukdom bor. Socialnämnden ska regelbundet följa upp hur varje enskild person har det och om personalen räcker till.

15 Mer om föreslagen SOSFS
Se kursdokumentationen från dagen på samt information på styrelsens hemsida: Remissmissiv Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ansvaret för personer med demenssjukdom och bemanning i särskilda boenden Bilaga till föreskrifterna Information om utredning enligt ICF Konsekvensutredning

16 Tydlig juridisk tendens
Rättssäker handläggning och dokumentation. Krav på tydliga beslut och uppdragsformuleringar till utförarna. Utveckling av utredningsmetodiken samt krav på individuella behovsbedömningar (Jfr ICF). Krav på fortlöpande uppföljning och kontroll av utförandet från myndighetsutövarna. Rambeslut, utan angivande av vilka insatser personen är beviljad hjälp med samt hur omfattande de ska vara eller hur ofta de ska ges, ifrågasätts öppet av Socialstyrelsen i dess tillsyn. Detta följer en generell trend inom Socialstyrelsens tillsyn, se exempel på tillsynsbeslut i dokumentationen från dagen.

17 Socialtjänstlagens bestämmelser om insatser för äldre
Av 3 kap 1 – 2 §§ socialtjänstlagen framgår att socialtjänsten skall svara för strukturinriktade insatser för äldre. I socialtjänstens uppgift att svara för strukturinriktade insatser ingår att påverka utformningen av bostadsområden, offentliga lokaler och allmänna kommunikationer så att dom svarar mot en god samhällsmiljö och ger goda förhållanden för äldre.

18 Socialtjänstlagen Av 5 kap 4 – 6 §§ socialtjänstlagen framgår att socialtjänsten skall svara för både generella och individinriktade insatser för äldre. Med generella insatser för äldre avses t.ex. dagcentraler med öppen verksamhet, anhöriggrupper eller annat stöd till anhöriga, stöd till organisationer för brukare eller anhöriga samt uppsökande och informerande verksamhet samt förmedling av bostäder som inte utgör särskilda boendeformer för service och omvårdnad.

19 Socialtjänstlagen Genom införandet av befogenheten att tillhandhålla hushållsnära tjänster åt äldre har tillkommit en möjlighet att också ge servicetjänster som inte innefattar omvårdnad som en allmän eller generell insats (se prop /06:115 sidan 147). Då befogenheten inte innebär någon inskränkning i biståndsrätten för enskilda kan servicetjänster samtidigt vara att hänföra till individuella biståndsinsatser. Med individuella insatser för äldre avses t.ex. hemtjänst, trygghetslarm, hjälp med inköp eller andra ärenden såsom bankärenden och apoteksärenden, matdistribution, äldreboende, korttidsboende, kontaktperson, ledsagare och dagverksamhet för specifika grupper av äldre med individuellt innehåll. Individuella insatser ska dock som framgått beslutas enligt 4 kap 1 §.

20 Boende för äldre och dementa
Endast tre grupper kan sägas ha en lagstadgad allmän rätt till bostad. Dessa är personer med funktionshinder, äldre som inte klarar att bo tryggt i ordinarie boende samt personer som söker asyl i Sverige. För de två förstnämnda grupperna (funktionshindrade och äldre) har socialtjänsten det yttersta ansvaret genom bestämmelserna i 5 kap 5 och 7 §§ socialtjänstlagen samt biståndsrätten i 4 kap 1 § samma lag. Se Rättvisa och jämlika villkor på bostadsmarknaden, Ds 2006:9, Miljö- och samhällsbyggnadsdepartementet 2006.

21 Särskilt boende eller hemtjänst?
Högsta förvaltningsdomstolen har slagit fast att rätt till sökt hemtjänst inte föreligger då kommunens kostnader för hemtjänsten inte är rimliga i förhållande till kostnaderna för ett erbjudet särskilt boende (se RÅ 1986 ref 175). Var gränsen får dock inte bestämmas genom tillämpning av generella riktlinjer i kommunen, utan måste avgöras individuellt i varje enskilt ärende genom utredning och beslut enligt 4 kap 1 § socialtjänstlagen (se exempel på dom från kammarrätten). Detta innebär att även andra hänsyn än kostnaderna måste tas, exempelvis den enskildes personliga förhållanden, hur en flytt till alternativt boende påverkar henne eller honom etc.

22 Kommunala riktlinjer kan inte avgöra val av boendeform för äldre
Kammarrätten i Sundsvall, mål nr : ” Av lagtext och förarbetsuttalanden […] framgår sammanfattningsvis att utgångspunkten i fråga om äldre människors boende skall vara att de i stor utsträckning skall ha möjlighet att bo kvar hemma och där ges det stöd och den hjälp de behöver för att de skall vara tillförsäkrade en skälig levnadsnivå. Valet av boendeform skall ske med beaktande av vad som uttalats om samförstånd, frivillighet och självbestämmande och därmed präglas av stor hänsyn till den enskildes önskemål. Först när den enskildes behov av tillsyn och trygghet inte kan tillgodoses i hemmet bör ett annat boende komma ifråga. I detta ligger att hänsyn skall tas till vilka rimliga möjligheter kommunen har att med stödåtgärder åstadkomma en trygg situation i den hjälpbehövandes eget boende. Denne kan således mot sin vilja påtvingas en insats som är billigare än den han önskar bara om behovet av hemtjänstinsatser är så omfattande att det på grund av kostnadsskäl inte är rimligt att ålägga kommunen att tillhandahålla hemtjänst i sådan omfattning.”

23 Hanteringen av Flytt till annat boende
Exempelvis från omvårdnadsboende till demensboende alternativt från demensboende till annat boende. Frågan har varit föremål för Justitieombudsmannens bedömning samt har även nyligen prövats av Högsta förvaltningsdomstolen i fråga om flytt av en ”yngre” dement person. Frågan gäller såväl frågan om det går att flytta en person samt hur beslutet ska hanteras (myndighetsbeslut eller verkställighetsbeslut).

24 JO, Dnr , 30 december 2004 Av Justitieombudsmannens beslut framgår att frågan är komplicerad samt att den inte alltid har en given lösning. Avgörande synes vara förhållandena i det enskilda fallet. Om flytten innebär en lägre servicenivå eller innebär en ändring i vården och omsorgen bör kommunen formalisera ”flyttbeslutet” och ge den enskilde möjlighet att få saken prövad av domstol. Samma synes gälla om den enskilde flyttas långt från hemorten, eller om han eller hon bott lång tid i det nuvarande boendet. Om kommunen och den enskilde är oense eller om den enskilde vägrar flytta ligger i sakens natur att betrakta den enskildes inställning som en ny ansökan om ”kvarboende”.

25 Högsta förvaltningsdomstolen
Beslut meddelat den 29 februari, mål nr Beslutet rörde ändring av en tidigare beviljad biståndsinsats. Flytt från gruppboende för yngre personer med demenssjukdom till ett särskilt boende i kommunen. Rena verkställighetsbeslut anses i regel inte vara överklagbara, men beslutet ansågs dock ha betydande rättsverkningar för den enskilde varför det enligt domstolen får anses överklagbart (jfr RÅ ref. 7 m.fl. rättsfall. Domstolen godtog flyttbeslutet med hänvisning till biståndsrätten samt förhållandena i det enskilda fallet.

26 Ansvar och gränsdragning
Några utgångspunkter i socialtjänstlagen och HSL: Ansvaret är fördelat inom kommun, mellan kommun och landsting samt förutsätter samverkan och samarbete. Frivillighet och respekt för den enskildes integritet. Tvångsmedel endast i undantagsfall (psykiatrisk tvångsvård samt nödhandlingar).

27 Allmänt om ansvarsfördelningen
Ansvaret för boende, social stimulans och samvaro, social behandling eller rehabilitering samt omvårdnad och service åvilar kommunens socialtjänst. En begränsad grupp brukare har som komplement till socialtjänstlagen rätt till insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Ansvaret för att utreda och undersöka samt förebygga och behandla sjukdomar och skador åvilar hälso- och sjukvården.

28 Socialtjänstens ansvar
Definitionen av socialtjänst (äldreomsorg) ”Med social tjänst bör avses varje social insats som socialnämnden svarar för och som direkt eller förmedlat tjänar den enskilde och utgör medel för verksamhetens måluppfyllelse.” Prop. 1979/80:1 s. 152 – 153 Definitionen av LSS-verksamheten Följer av de insatser som anges i lagens 9 §. Definitionen av hälso- och sjukvård Följer av 1 § HSL (undersöka, förebygga och behandla sjukdomar och skador).

29 biståndsrätten i socialtjänstlagen
Socialtjänstlagen ger ingen ovillkorlig rätt för den enskilde till visst bestämt bistånd eller viss bestämd insats. Rätten till bistånd enligt 4 kap 1 § SoL är beroende av en individuell bedömning (av kommunen genom utredning och myndighetsbeslut). Den enskilde kan få acceptera ett erbjudande av annat slag än det han eller hon önskar.

30 Skälig levnadsnivå, socialtjänstlagen
Genom rätten till bistånd i 4 kap 1 § socialtjänstlagen skall den enskilde garanteras en skälig levnadsnivå. Någon närmare precisering av vad som avses med skälig levnadsnivå följer däremot inte av lagen. I de översyner som under årens lopp gjorts av socialtjänstlagen har behovet av en närmare precisering diskuterats. En närmare precisering har inte heller ansetts behövlig, se exempelvis prop. 1996/97:124 sidan 86.

31 Skälig levnadsnivå, fortsättning
I den utredning som föregick betänkandet Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97 sidan ) redovisades en rättsvetenskaplig undersökning av dittillsvarande rättspraxis gällande skälig levnadsnivå: ”Nyligen har en rättsvetenskaplig undersökning avslutats kring begreppet skälig levnadsnivå i socialtjänstlagen […]. Till grund för undersökningen har författaren granskat Regeringsrättens samtliga domar […]. Vidare har författaren gått igenom ett urval länsrätts och kammarrättsdomar samt även några socialnämnders biståndsbeslut […]. Vid analysen av Regeringsrättens praxis redovisar författaren betydelsen av den utbildade rättspraxisen genom att värdera graden av normbildning som domstolens avgöranden lett fram till […].

32 Skälig levnadsnivå, fortsättning
När det […] gällt att fastställa en skälig levnadsnivå för andra biståndsbehov än de grundläggande försörjningsbehoven konstateras i undersökningen att Regeringsrättens domar i stor utsträckning utgör exempel och inte generella uttalanden till vägledning för vad som avses med en skälig levnadsnivå […]. Efter genomgången […] konstaterar författaren att det från början vaga begreppet skälig levnadsnivå när det gäller socialbidraget preciserats genom domstolens avgöranden men inte för andra former av bistånd […]. Även om domstolen därmed endast i begränsad omfattning givit fasta direktiv för vad som avses med en skälig levnadsnivå kommer riktlinjerna och exemplen att ge vägledning för bedömningen om vad som kan betraktas som en skälig levnadsnivå. Beslutsfattaren ska dock i varje enskilt fall göra individuella överväganden som innebär en skönsmässig bedömning av biståndsfrågan. Sammanfattningsvis är alltså slutsatsen av undersökningen att den skäliga levnadsnivån vad gäller det grundläggande försörjningsstödet preciserats av domstolarna. I övrigt fastslår författaren att efter 15 års rättstillämpning kvarstår en relativt stor öppenhet och skönsmässighet i biståndsbedömningarna.”

33 Hälso- och sjukvårdens ansvar
Definition av hälso- och sjukvårdsbegreppet. Åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador m.m. (1 § hälso- och sjukvårdslagen). Hälso- och sjukvården (inbegripet psykiatrin samt habiliteringen och rehabiliteringen) bör koncentrera sig på sådana åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda kompetens (prop. 1981/82:97 s. 44). Närmare vägledning finns i SKL:s cirkulär 2003:82 om hälso- och sjukvårdsansvaret i boendeform eller bostad enligt SoL, LSS m.m.

34 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården
”Hälso- och sjukvårdens ansvar bör så långt möjligt avgränsas till sådana åtgärder som kräver hälso- och sjukvårdens särskilda kompetens. Detta innebär inte någon strikt avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Inom vissa delar av vården har det exempelvis sedan länge varit naturligt att arbeta i team där bl.a. socionomer och psykologer ingår. Det vidgade sjukdomsbegreppet har medfört ett växande behov av att komplettera den traditionella medicinska kompetensen så att kombinerad medicinsk och psykosocial behandling kan erbjudas. I hälso- och sjukvårdens ansvar bör också ingå att se till att den som söker hälso- och sjukvårdens tjänster men som i realiteten bör få annat stöd, blir hänvisad till det eller de organ som har kompetens och resurser för uppgiften.” Prop. 1996/97:60 s. 7 – 8.

35 Gränsdragning gentemot hälso- och sjukvården
Utanför SoL faller åtgärder enligt HSL (jfr. 2 kap och 4 kap 1 § SoL). Däremot ingår omvårdnad i äldreomsorgens ansvar. För avgörandet av gränsdragningen mellan LSS och sådana insatser som kan ges enligt hälso- och sjukvårdslagen ges viss vägledning i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård.

36 individuella planer, 2 kap 7 § socialtjänstlagen och 3 f § HSL
När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Lag (2009:981). Bestämmelserna bör ha särskild betydelse på demensområdet, t.ex. vid följandet av rekommendationen i de nationella riktlinjerna för demensvården vid t.ex. ”teamarbete”. 36

37 Självbestämmanderätt och integritet
Socialtjänstlagen bygger på frivillighet, dvs. det är den enskilde som får ansöka och som vi skall föra dialog med när det gäller genomförandet. LSS är ännu tydligare – särskild lagreglering som anger vilken person som får ansöka samt betonar den enskildes inflytande och rätt till ett informerat val. I princip samma på andra rätts- eller verksamhetsområden.

38 Personer som kan företräda den enskilde
Legala företrädare (god man och förvaltare samt vårdnadshavare och förmyndare). Ombud (inom ramen för fullmakt och huvudmannens anvisningar). Anhöriga har ingen som helst legal bestämmanderätt. Varken anhöriga, gode män eller förvaltare kan påtvinga enskilda vård, omsorg eller annat mot hans eller hennes viljeyttring (jfr Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2/2010). Se även de nationella riktlinjerna för demensvården och det som sägs där om att se personen och föra dialog etc. med den enskilde.

39 Demens och bristande kognitiv förmåga
Dement persons vilja kunde uttryckas genom god man, Kammarrätten i Stockholm, mål nr   En socialnämnd hade inte haft rätt att avslå en ansökan om särskilt boende med hänvisning till att kvinnan var dement och inte kunde uttrycka någon egen vilja. Kvinnans gode mans ansökan skulle enligt kammarrätten anses uttrycka kvinnans vilja. Dement kvinna ansågs kunna uttrycka egen vilja, Kammarrätten i Göteborg, mål nr En kvinna som led av Alzheimersdemens ansågs, i brist på läkarutlåtande som visade att hon saknade förmåga att uttrycka en egen vilja, ha uttryckt en önskan om att flytta till en annan kommun och hade därför rätt till särskilt boende i den kommunen. Demensboende mot vårdtagarens vilja var inte skälig levnadsnivå, Kammarrätten i Göteborg , mål nr En kvinna i början av en demenssjukdom kunde inte mot sin vilja flyttas till ett demensboende, eftersom det inte skulle ge henne en skälig levnadsnivå. Därför hade hon rätt till ett vanligt äldreboende.

40 Viktigt att tänka på Anmäla antagligt behov av god man (gäller också hälso- och sjukvården). Utreda och avgöra brukarens kognitiva förmåga (kräver oftast medicinsk bedömning som grund). I nödsituationer kan bistånd behöva ges utan att samtycke är möjligt (restriktivt och krav på dokumentation).

41 ”Nödlösningar i akuta fall”
Praktiska lösningar som ofta diskuteras i akuta situationer: Presumerat samtycke (saknar grund i socialtjänstlagen samt utgör ingen grund för nödhandlingar) Anhöriga överens (strider mot socialtjänstlagen). Nödhandlingar (straffrihetsgrund i brottsbalken som ska tillämpas i proportion till skyddsintresset).

42 Skydds- eller Tvångsåtgärder
Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom, SOU 2006:110 Socialtjänstlagen innehåller inte några bestämmelser som ger nämnden möjlighet att använda någon form av tvång. Till socialnämndens uppgifter hör bl.a. att genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden och att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd, vård och ekonomisk hjälp och annat bistånd till enskilda som behöver det (3 kap. 1 § SoL). Socialnämnden ska i den uppsökande verksamheten upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp (3 kap. 4 § SoL). Den uppsökande verksamheten ska utformas så att den personliga integriteten inte äventyras. Hänsynen härtill kan medföra att socialtjänsten – om inte grund för tvångsingripande föreligger – får avstå från att lämna hjälp om den enskilde avböjer ett sådant erbjudande. Det kan dock tänkas uppstå sådana nödsituationer där socialtjänsten tvingas ingripa utan stöd av någon formell tvångslagstiftning. En allmän förutsättning för detta är att det föreligger en sådan situation som svarar mot brottsbalkens bestämmelser om nödrätt.

43 Vägledning, skyddsåtgärder
Se Socialstyrelsens meddelandeblad nr 2/2010 samt styrelsens hemsida.

44 Stöd till anhöriga 44 5 kap. 10 § SoL
Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. Påverkar handläggning och dokumentation (jfr. 11 kap 1 § SoL). Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående, prop /09:82. 44

45 Förarbetena till införandet av bestämmelsen
Regeringens proposition 2008/09:82, Stöd till personer som vårdar eller stödjer närstående. Socialstyrelsen gavs samtidigt i uppdrag att utarbeta vägledning till stöd för tillämpningen av lagstiftningen som rör socialtjänstens arbete med stöd till de personer som vårdar eller stödjer närstående.

46 Rättspolitiska utgångspunkter
Vanligt att anhöriga ger vård och stöd, även om insatser ges från socialtjänsten. Viktigt att känna uppskattning, men det handlar även om anhörigas behov av vila, att få tid över för personliga angelägenheter samt om kunskaper och färdigheter för att kunna behärska situationen på bästa sätt. För samhället är det också angeläget att stödja anhöriga för att förebygga att dessa själva ska behöva söka vård eller stöd. Relationerna mellan anhöriga och den närstående skiljer sig åt. För många är det naturligt och positivt att hjälpa en närstående. I vissa situationer kan dock uppgiften bli övermäktig och det positiva övergår till att bli ett krav och en belastning. Om anhöriga uppmärksammas på ett positivt sätt och om deras situation underlättas genom individuellt inriktade stödinsatser av god kvalitet så kan både den enskilde och anhöriga känna ökad trygghet och få ökad livskvalitet. Det kan i sin tur leda till att offentlig resurser kan tas tillvara på ett mer effektivt sätt.

47 Vad menas med anhörig och anhörigstöd?
”Med anhörig avses här den person som inom familje- eller släktkretsen bistår en annan. Ibland förekommer också att grannar och vänner träder in i anhörigas ställe och antar "funktionen" som anhörig. Därför bör i lagtexten talas om närstående som är ett vidare begrepp. Med anhörigomsorg avses olika former av hjälpinsatser som ges av anhöriga till personer som på grund av sjukdom eller funktionshinder behöver sådana i sin dagliga livsföring. Med anhörigstöd (eller stöd till anhöriga) avses olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhörigas situation. I denna proposition avses med närstående den person som tar emot omsorg, vård eller stöd. Den som ger insatser benämns anhörig eller annan person.” Prop. 2008/09:82, s. 11 – 12.

48 Den juridiska definitionen av anhörigstöd
Olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhörigas situation. Juridiskt görs i sammanhanget även en skillnad mellan barn och unga respektive vuxna (jfr föräldrabalken och äktenskapsbalken).

49 Makar och sambos När det gäller makar ska dessa, var och en efter sin förmåga, bidra till det underhåll som behövs för att deras gemensamma och personliga behov ska tillgodoses (6 kap. 1 § äktenskapsbalken). Denna skyldighet kan ses som en komplettering till de allmänna förhållningsregler som ges i äktenskapsbalkens inledande kapitel om att makar ska samarbeta för vård av hem och barn och fördela utgifter och sysslor emellan sig. Lagen bygger på uppfattningen att makar ska leva på samma villkor och ha lika levnadsstandard. Detta innebär att makar har ett gemensamt ansvar för ekonomi och skötsel av hemmet, exempelvis tvätt, städning och inköp. Motsvarande torde i princip anses gälla för sambor vid tillämpning av socialtjänstlagen (jfr Högsta förvaltningsdomstolens praxis på andra socialtjänstområden). Någon omvårdnadsplikt finns däremot inte inskriven i äktenskapsbalken och varje make avgör själv i vilken omfattning hon eller han vill hjälpa till med personliga omvårdnadssysslor såsom personlig hygien, toalettbestyr och matning. Det finns i Sverige inte heller några lagliga skyldigheter för vuxna barn att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg.

50 Insatser för den som vårdar eller stödjer närstående – anhörigstödets former
”Vissa anhöriga eller andra personer behöver främst hjälp med insatser till den närstående för att orka med eller få egen tid över för sig själv eller för andra familjemedlemmar. För andra kan behovet i stället handla om att få information och kunskaper för att både känna sig trygg i och utveckla sin roll som t.ex. anhörigvårdare eller anhörigstödjare. Insatser kan också handla om att den anhöriga m.fl. ensam eller tillsammans med den person han eller hon vårdar eller stödjer, kan få erbjudande att göra något som bryter vardagsmönstret, som ger vila, stimulans eller omväxling. Vilka former av stöd som erbjuds anhöriga eller andra personer kan variera mellan kommunerna.” Prop. 2008/09:82, s 13.

51 Anhörigstödets form Av förarbetena följer att det kan ges antingen som
ett indirekt stöd (egentligen ett stöd eller bistånd till den närstående) eller ett direkt stöd till den anhörige. Någon rätt att få stöd eller bistånd i viss form följer dock nödvändigtvis inte av socialtjänstlagens bestämmelser (jfr avgörande från kammarrätten). Vilken form som är fråga om påverkar handläggningen av ärendet m.fl. frågor.

52 Ingen rätt att kräva anhörigstöd i viss form
Kammarrättens i Stockholm dom , mål nr I målet har framkommit att det är N.N:s hustru som tar det huvudsakliga ansvaret för att tillgodose hans vård- och omsorgsbehov. Det finns inte skäl att ifrågasätta att N.N:s hustru till följd av detta har ett behov av avlastning. Syftet med korttidsboende är bl.a. att möjliggöra för anhöriga att få rekreation och vila (jfr prop. 2008/09:82 s. 17). Inget annat har framkommit i målet än att den sökta insatsen i sig skulle vara lämplig i avlastande syfte i den förevarande situationen. Vid bedömningen måste emellertid bl.a. kostnaderna för den önskade insatsen beaktas och jämföras med andra lämpliga insatser. Kammarrätten finneratt det inte finns skäl att ifrågasätta att nämnden erbjudit olika slags insatser för hjälp i hemmet. Enligt kammarrättens mening får det också anses framgå att dessa insatser kan tillgodose N.N:s hustrus behov av avlastning såväl som hans egna behov av hjälp i hemmet. Att dessa hjälpinsatser inte alltid fungerat tillfredsställande, som Gunnar N.N. uppgivit, är en fråga som får avhjälpas på annat sätt och har inte med bedömningen av hans hjälpbehov i sig att göra.

53 Exempel på stödjande insatser
Hjälp med insatser till den närstående för att orka med eller få egen tid över. Information och kunskaper för att både känna sig trygg i och utveckla sin roll. Den anhörige (ensam eller tillsammans med den person han eller hon vårdar eller stödjer) kan göra något som bryter vardagsmönstret, som ger vila, stimulans eller omväxling. Väntjänst, föreläsningar för anhöriga, särskilda utbildningar, stödgrupper, träffpunkter eller dagcentraler, samtal och handledning samt fritidsverksamheter. Flera av de insatser som redovisas i förarbetena är indirekta (avlösning, korttidsvård eller korttidsboende för äldre, sysselsättning, dagvård och dagverksamhet, avlösning i hemmet samt insatser enligt LSS).

54 Ekonomiska ersättningar och bidrag
Beslutas av kommunen – ingen skyldighet utan en möjlighet. En form av frivilligt stöd till den enskilde enligt 4 kap 2 § socialtjänstlagen. Ekonomiska bidrag kan diskuteras eftersom anhörigstöd i socialtjänstlagens mening ska syfta till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhöriges situation. Vanligt är att kommuner i stället ger bidraget till den enskilde att användas för att t.ex. anlita anhörig eller annan för vård (hemvårdsbidrag). Ett alternativ kan i vissa fall vara s.k. anhöriganställning. Någon rätt till sådan anställning finns dock inte enligt socialtjänstlagen (se kammarrättsdom).

55 Kommun kan inte ersätta hemtjänst med hemvårdsbidrag
Enligt kammarrätten kan inte stadsdelsnämnden avslå en ansökan om hemtjänst med hänvisning till att behovet kan tillgodoses genom hemvårdsbidrag och att det finns en anhörig som kan tillgodose behovet. För att hemvårdsbidrag ska kunna komma i fråga krävs dessutom att det finns anhöriga som på frivillig basis tillgodoser behovet. I förevarande fall anser kvinnans anhöriga att det inte fungerar tillfredställande med hemvårdsbidrag. Kommunens ansvar att tillhandahålla tjänsten hemtjänst kan därför inte ersättas med hemvårdsbidrag. Kammarrätten anser att kvinnan har rätt till 20 timmar hemtjänst per vecka. Dock avslår kammarrätten kvinnans yrkande om att kommunen ska anställa anhöriga som ska utföra hemtjänsten. Mål nr , Kammarrätten i Stockholm.

56 Kammarrättens domskäl
”Nämndens möjlighet att genom hemvårdsbidrag utge ekonomisk ersättning till personer vilkas anhöriga utför anhörigvård kan inte utan vidare ersätta kommunens primära ansvar att tillhandahålla hemtjänst enligt socialtjänstlagen. Anhörigvård är ett frivilligt åtagande för den anhörige. Nämnden kan därför inte avslå en ansökan om hemtjänst med hänvisning till att det finns en anhörig som kan tillgodose behovet (prop. 2005/06:115 s. 156). För att hemvårdsbidrag överhuvudtaget ska kunna komma i fråga måste det också finnas anhöriga som på frivillig basis tillgodoser behovet. Vad gäller frågan om hemtjänsten ska utföras genom att kommunen anställer anhöriga konstaterar kammarrätten att vare sig lagstiftning eller förarbeten ger stöd för att en sökande skulle ha rätt att kräva att kommunen anställer en viss person för att utföra hemtjänsten.” Det finns även domar som menar att anhöriganställning är en verkställighetsfråga, men rättsläget är oklart (exempelvis Kammarrätten i Sundsvall den 31 maj 2002 mål nr , Kammarrätten i Göteborg den 12 september 2003 mål nr ). Att rätt att kräva anhöriganställning enligt 4 kap 1 § socialtjänstlagen saknas får dock ses som otvivelaktigt.

57 Hemvårdsbidrag ”Hemvårdsbidrag är ett bidrag som efter beslut av kommunen kan betalas ut till den enskilde som behöver stöd och omsorg. Hemvårdsbidrag är skattefritt enligt 8 kap. 18 § inkomstskattelagen (1999:1229). Enligt en dom från Kammarrätten i Sundsvall ( mål nr ) är hemvårdsbidrag en form av bistånd som kan utgå till den enskilde med stöd av 4 kap. 2 § socialtjänstlagen. Detta medför att beslut om avslag på ansökan om hemvårdsbidrag inte kan överklagas genom förvaltningsbesvär utan att prövningen ska göras i form av en laglighetsprövning enligt kommunallagen. Varje kommun bestämmer vilka riktlinjer som ska gälla för direkt ekonomiskt stöd till anhöriga, vilket innebär att villkoren för ersättning och ersättningsnivåerna varierar mellan kommunerna.” Prop. 2008/09:82, s. 20.

58 Närmare om 5 kap 10 § socialtjänstlagen
Syftar enligt förarbetena till att tydliggöra att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar eller stödjer närstående. Påverkar handläggning och dokumentation, jfr 11 kap 1 § socialtjänstlagen samt SOSFS 2006:5. I socialtjänstlagen är det endast 4 kap. 1 § som grundar rätt för enskilda personer att få bistånd. En anhörig eller annan person kan söka bistånd till en insats som han eller hon behöver för egen del med stöd av 4 kap. 1 § socialtjänstlagen. Detta gäller dock inte s.k. indirekt anhörigstöd. Dessutom finns ingen rätt att få en viss sorts bistånd, även om fråga är om behov av direkt anhörigstöd. Egentligen är det fråga om självbestämmanderätten och integriteten för den närstående som är sjuk, funktionsnedsatt eller äldre.

59 Uppfattning eller samtycke från anhörig
”Anhöriga och andra närstående har inte några rättsliga befogenheter att agera som ställföreträdare för en vuxen person. Att ge vård eller omsorg mot en vuxen persons vilja eller att använda tvångsåtgärder kräver stöd av lag. Därmed följer att anhöriga eller annan närstående inte kan samtycka till vård eller omsorg mot den enskildes vilja eller till användning av tvångsåtgärder (2 kap. 12 § RF och SOU 2004:112 s. 625–626 och 697). Som framgår i avsnittet ovan, Skyddet i svensk grundlag, gäller bestämmelserna i RF ”det allmänna”. De gäller däremot inte om det är t.ex. en anhörig som vidtar åtgärder mot den enskildes vilja eller som omfattar tvång. En sådan åtgärd kan däremot falla under brottsbalkens bestämmelser om olaga tvång eller olaga frihetsberövande m.m. Av detta följer att det allmänna (t.ex. en kommun) inte kan sanktionera eller medverka till tvångsåtgärder, som vidtas av anhöriga. Anhöriga kan inte heller beordra personal eller ställa krav på att personal ska utföra vård eller omsorg mot en persons vilja eller att använda olika tvångsåtgärder (JO s.150, dnr ).” Samma gäller i fråga om gode män och förvaltare, se närmare i Socialstyrelsens Meddelandeblad, nr 2/2010

60 Juridiska slutsatser Om det är fråga om indirekt anhörigstöd grundar kommunens skyldighet att erbjuda anhörigstöd i sig ingen rätt för den anhörige att få stöd och hjälp. Indirekt anhörigstöd förutsätter att den närstående ansöker om insatsen och att kommunen, efter en biståndsbedömning enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen, bifaller den närståendes ansökan om exempelvis dagverksamhet, växelvård eller hemtjänst. Det motsatta gäller dock individuella insatser som riktar sig direkt till anhöriga som t.ex. stödjande kontakter med handläggare inom socialtjänsten och deltagande i anhöriggrupper. Detta är exempel på insatser som kan sökas av den som vårdar eller stödjer närstående och som kan beviljas enligt 4 kap. 1 § socialtjänstlagen. ”Kan beviljas” ska i detta sammanhang ses som en erinran om att rätt egentligen inte finns för någon att få hjälp i viss bestämd form (grundprincip i socialtjänstlagen), utan endast rätt att få hjälp som ger en skälig levnadsnivå.

61 Dokumentation, offentlighet och sekretess
För dokumentation i anhörigstödsärenden gäller 14 kap socialtjänstlagen samt SOSFS 2006:5. Särskilt bör uppmärksammas 14 kap 1 § socialtjänstlagen om utredningsskyldigheten, aktualisering av ärenden samt förhandsbedömning. Skyldigheten att erbjuda kan även i praktiken sägas innebära en form av uppsökande ansvar i den mening att enskilda ska informeras och erbjudas stöd i någon form, eventuellt efter utredning när det är fråga om direkt individualiserat stöd till den anhörige. Frågor om tystnadsplikt och sekretess regleras i offentlighets- och sekretesslagen.

62 Övrig information Socialstyrelsen, Kommunernas anhörigstöd, Slutrapport (juni 2009). Socialstyrelsen, Stöd till personer som vårdare eller stödjer närstående, Lägesbeskrivning 2010 (december 2010).

63 Ansvarsfördelningen mellan kommuner enligt socialtjänstlagen samt LSS
Se de förtydligade bestämmelserna om ansvarig kommun i 2 a kap socialtjänstlagen samt LSS.

64 Myndighetsutövning och utförande
Myndighetsutövningsbegreppet… Handläggningsbeslut… Slutliga beslut… Verkställighetsbeslut…

65 Gränsen mellan myndighetsbeslut och verkställighetsbeslut
Högsta förvaltningsdomstolen har närmare avgjort var gränsen går mellan slutliga beslut som ska avgöras genom myndighetsbeslut och andra beslut som normalt är att se som verkställighet (se RÅ 2007 ref. 62 I och II). Av avgörandena framgår att ställningstaganden till detaljerna vad gäller utformningen av en viss insats oftast torde vara att betrakta som beslut om verkställighetsåtgärder. Rena verkställighetsbeslut anses inte heller vara överklagbara.

66 Myndighetsutövarens roll
Vad myndighetsutövaren har att ta ställning till är om den enskilde genom insatsen tillförsäkras skälig levnadsnivå. Någon rätt för den enskilde att kräva exempelvis ett visst utpekat boende följer inte av SoL. Valet av boende får i princip hänföras till verkställigheten och ses inte som en fråga som ska avgöras genom myndighetsbeslut. I sammanhanget bör särskilt påpekas att domstolen i båda fallen samtidigt gjorde en bedömning av om det fanns omständigheter som i det enskilda fallet motiverade en viss utformning av insatserna. I ett juridiskt perspektiv innebär detta att en specifik ansökan med begäran om viss utformning ändå måste prövas i sak av myndighetshandläggaren. Att en sådan ansökan normalt sett kan avslås har redan konstaterats. Efter ett sådant avslagsbeslut åvilar det utförarna att hantera frågan genom verkställighetsbeslut. Om ingen specifik ansökan har framställts ska frågan hanteras av utförarna.

67 BESLUT OCH GENOMFÖRANDEPLANERING
För handläggning och dokumentation gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen samt bestämmelserna i förvaltningslagen. För dokumentation vid handläggning av ärenden ska Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:5) tillämpas. Vägledning i tillägg till SOSFS ges i Socialstyrelsens handbok om handläggning och dokumentation, t.ex. i fråga om formulering av beslut och uppdrag till utförarna.

68 Uppföljning, synpunkter från socialstyrelsen
Att nämnden har fattat ett beslut om bistånd enligt SoL innebär dock inte någon garanti för att insatsen genomförs i enlighet med beslutet. Det är först när beslutet omsätts i praktisk handling som det visar sig om insatsens innehåll och omfattning svarar mot beslutsfattarens intentioner. Uppföljning ska för att garantera den enskildes rättssäkerhet att ske så länge insatsen pågår. Hur detta ska gå till får bestämmas med utgångspunkt från vilken typ av insats det gäller och hur länge den ska pågå. Det är viktigt att uppföljningen sker systematiskt och att den bygger både på samtal med den enskilde och uppgifter från den som svarar för det praktiska genomförandet av nämndens beslut.

69 Uppföljning i ett juridiskt perspektiv
I ett juridiskt perspektiv får begreppet uppföljning och följaktligen ansvaret att följa upp enskilda insatsbeslut anses ingå i nämndens övergripande ansvar för verksamheten. Biståndshandläggaren är, som myndighetsutövare, både att se som företrädare för nämnden och som bevakare av den enskildes rätt till bistånd. Det är i dessa roller som uppföljningen blir en nödvändig och naturlig arbetsuppgift. Ytterst handlar om att säkerställa socialtjänstlagens krav på en god kvalitet i verksamheten vid utredning och genomförande av insatser. Jfr. även de föreslagna föreskrifterna för demensboende.

70 Värdegrunden för äldreomsorgen
Prop. 2009/10:116 5 kap. 4 § socialtjänstlagen Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund). Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges.

71 Närmare om regleringen, prop. 2009/10:116
Värdegrund följer redan av Regeringsformen, socialtjänstlagen m.fl. författningar. Tydliggörande av etiska frågor och normer förutom självbestämmande och integritet. Redovisar vad som sägs utgöra viktiga aspekter för ett värdigt liv. Ingen detaljreglering. Endast de centrala begreppen regleras (värdigt liv och välbefinnande).

72 Juridiska slutsatser Någon rätt till bistånd kan inte grundas på bestämmelsen. Kommunen definierar utöver de centrala begreppen själv närmare värdegrunden. Den enskildes upplevelse av välbefinnande erkänns endast inom ramen för den av kommunen närmare definierade värdegrunden. Värdegrunden som den kommer till uttryck i författningsregleringen kan sägas vara underordnad andra mål, principer och hänsyn enligt socialtjänstlagen. Värdegrunden kan dock sägas tydliggöra vad som är ett etiskt godtagbart bemötande under handläggning och genomförande (jfr. exempel på ovärdighet från t.ex. tillsyn).

73 Slutsatser, fortsättning
Juridiskt torde värdegrunden som den kommer till uttryck i lagstiftningen varken kunna åberopas vid beslut om insatsernas nivåer eller omfattning. Ej heller torde värdegrunden kunna åberopas vid överklagande av enskilda biståndsbeslut, i vart fall inte direkt. Om begreppet skälig levnadsnivå efter mer än 30 års tillämpning inte närmare definierats för äldreomsorgen… Kommunen ska dock anta en värdegrund i form av etiska regler – vad är etiken (värdegrunden) samt hur ska olika situationer hanteras (handlingsregler) av kommunen och dess personal. Observera ”kopplingen” mellan socialtjänstlagens värdegrund och Lex Sarah.

74 Lex Sarah och arbetsmiljö
Nya och skärpta regler från den 1 juli ”Personligt ansvar” för de yrkesverksamma inom socialtjänsten att medverka till en god kvalitet samt rapportera missförhållanden som påverkat enskild eller tydligt och konkret utgjort en risk för att påverka enskild. Missförhållande = bristande efterföljande av författning, politiska beslut eller professionalitet som lett eller kunnat leda till att den enskilde inte får det stöd och den hjälp som hon eller han är i behov av. Alternativt att den enskilde visserligen fått stöd eller hjälp men utsatts för annat missförhållande. Om arbetsmiljöfrågor, se beslut från JO samt kammarrättsdom.