Invärtesmedicinska tillstånd inom obstetriken OGU-dagarna 2009

En presentation över ämnet: "Invärtesmedicinska tillstånd inom obstetriken OGU-dagarna 2009"— Presentationens avskrift:

1 Invärtesmedicinska tillstånd inom obstetriken OGU-dagarna 2009
Karin Petersson Sektionschef obstetrik Karolinska Huddinge

2 Diabetes Typ 1 diabetes 0.3 % av alla graviditeter = 300/år i Sverige
Graviditetsdiabetes 1% av alla graviditeter = 1000/ år i Sverige

3 Insulin och glukos under graviditet
Insulinresistens Lägre faste-blodsocker Högre postprandiella blodsockernivåer 2-3 ggr ökad insulinproduktion krävs Insulinberoende diabetiker får ökat insulinbehov Om anlag för diabetes klarar man inte det ökade kravet på insulinproduktion och utvecklar graviditetsdiabetes Omedelbart postpartum normaliseras insulinresistens och insulinbehov

4 Risker Missfall- kopplat till HbA1c i tidig graviditet
Missbildningar- kopplat till HbA1c i tidig graviditet Diabetesfetopati, ffa från v 26-27 Intrauterin fosterdöd Preeklampsi (x4-5) Prematurbörd Förlossningstrauma-, skulderdystoci, plexusskador, hypoxi Sectio

5 Hur påverkas diabetessjukdomen av graviditeten?
Ökat insulinbehov Risk för hypoglykemi Retinopati riskerar att försämras Nefropati riskerar att försämras

6 Neonatala komplikationer
Hypoglykemi Andningsstörning Hyperbilirubinemi Matningssvårigheter Plexusskada

7 Graviditetsövervakning
Noggrann blodsockerkontroll P-glukos 6 ggr/dag fP-glukos mellan 4,6-7 mmol/l Preprandiellt P-glukos mellan 3,5-7 mmol/l Postprandiellt P-glukos under 8,2 mmol/l Undvika hypoglykemier Täta besök på spec-MVC

8 Graviditetsövervakning
Riktat ultraljud vid högt HbA1c i tidig graviditet Ultraljud tillväxt CTG varje vecka from v 36 Kontroll av njurar och ögon Blodtryck Urinodling Förlossning före v 40

9 Graviditetsdiabetes Diabetes som diagnosticeras första gången under graviditet Om faste-P-glukos är 7.0 mmol/l och/eller 2 timmars P-glukos 12.3 mmol/l Heterogen grupp; övervikt, kronisk hypertoni, invandrare, PCO Olika screening i olika delar av landet

10 Maternella och fetala komplikationer graviditetsdiabetes (GDM)
Graviditetsdiabetes ökar risken för Diabetes mellitus, framför allt typ 2, senare i livet, vilket innebär ökad risk för hypertoni, hyperlipidemi, obesitas och kardio­vaskulära komplikationer förknippade med dessa störningar. Preeklampsi Perinatala komplikationer som makrosomi, förlossningstrauma, lungomogenhet och neonatal hypoglykemi.

11 Övervakning vid graviditetsdiabetes
Blodsockerkontroll- ofta insulin, annars diet Tillväxtultraljud Blodtryck Insulin kan sättas ut direkt efter partus

12

13 Thyreoideasjukdom och graviditet
Normalt under grav; Ngt högre T3 och T4 Lägre TSH i tidig grav (första trimestern) Fostret kan inte producera thyreoideahormon före v 12-15 Vilka skall provtas; Struma, hereditet, symtom, anamnes på Thyreoideasjukdom Vilka prover skall man ta? TSH, fT4, anti-TPO, TRAK

14 Hypothyreos Prevalens ca 1 %
Vanligaste orsaken är autoimmun thyreoidit (=Hashimoto). Andra orsaker; tidigare behandl av tyreotoxikos (=Graves). Levaxinbehovet ökar med 25-50% under graviditet Viktigt att behandla hypothyreos för normal CNS-utveckling 0.2 mg/dag och välmående- inga kontroller mg/dag- kontrollera T4 och TSH- ev höjning av Levaxindos. Nya prover efter 4-6 v om dosjustering gjorts. Återgå till normal Levaxindos efter partus

15 Thyreotoxicos Prevalens 1/2000
Risk för intrauterin fosterdöd, preeklampsi, tillväxthämning och prematurbörd Thyreostatika kan användas Thyreoideareceptorantikroppar (TRAK) kan passera placenta- kontrollera fosterhjärtfrekvens, kontrollera det nyfödda barnet

16 Postpartum Övergående hyperthyreos; Debuterar inom 2-4 månader, kraftlöshet och irritation. Högt T4. Ta TRAK för att utesluta Graves sjukdom. Behandling mot symtom, tex T Inderal. Övergående hypothyreos; inom 3-6 månader. Struma, viktökning, trötthet, torr hud, psykiska besvär (svårigheter att ta hand om barnet). Lågt T3 och T4 samt högt TSH och anti-TPO. Behandling Levaxin (permanent tillstånd hos 10 %)

17 Tromboembolism

18 Tromboembolism-prevalens
Fertila kvinnor 1/ Under graviditet 1/1000. Under graviditet vid trombofili %. Mortalitet 1-2/ förlossningar

19 Tromboembolism- predisponerande faktorer under graviditet
Koagulationsfaktorer ökar under graviditet. Fibrinolytiska aktiviteten minskar under graviditet. ”Poolning” av blod distalt. Post partum: immobilisering, sectio

20

21 Riskfaktorer 1p 2p Måttlig risk 3p ≥4p Hög risk Mycket hög risk
Heter FV Leiden Protein S brist Homo FV Leiden Tidigare VTE Mekanisk hjärtklaff Heter protrombin mut Protein C brist Homoz Protrombin APLA* utan VTE Kontinuerlig Waran profylax BMI >35 Immobilisering Lupus antikoagulans Antitrombinbrist Kejsarsnitt Kardiolipin ak Upprepade tromboser Her för VTE APLA* med VTE Ålder >40 år Preeklampsi, svår Hyperhomocysteinemi Från SFOG ARG-rapport 2004

22 Profylaxschema Riskpoäng 1 Ingen åtgärd Riskpoäng 3
Korttidsprofylax sectio (minst sju dagar), samt korttidsprofylax i samband med tillfällig riskfaktor Under partus samt sex veckors profylax post partum vid trombofilifaktorer Riskpoäng 4 Antepartumprofylax samt minst sex veckors post partum-profylax Mycket hög risk Högdos antepartumprofylax samt minst 12 veckors post partum-profylax

23 Tromboembolism- diagnostik
Ultraljud-Doppler Eventuell flebografi. Vid lungembolimisstanke: ventilationsperfusionsscintigrafi, spiraldatortomografi av thorax.

24

25 Epilepsi-graviditet C:a 500 barn per år föds av kvinnor med epilepsi i Sverige. Sjukdomen försämras ej under graviditet.

26 Epilepsi under graviditet-handläggning
Planera graviditeten. Monoterapi om möjligt. K-vitamin från 36 v. Folsyra 5 mg/dygn så tidigt som möjligt. Ultraljud vecka –missbildningar? Amning tillåtes.

27 Epilepsi graviditet-risker
Störst risk för kramper under förlossningen och dygnet efter. Fetal hypoxi vid kramper. Missbildningar hos c:a 5 % av fostren p.g.a antiepileptika. Antiepileptikakoncentrationen sjunker under graviditet

28

29 Systemsjukdomar - könsfördelning
Kvinnor:män SLE 9:1 Sjögrens syndrom 9:1 Reumatoid artrit 4:1 Systemisk skleros 3:1

30 Prognostiska faktorer vid SLE och graviditet
Sjukdomsaktivitet Blodtryck Njurfunktion Kardiolipinantikroppar, lupus antikoagulans SSA/Ro-Ak, SSB/La-Ak (hos 10-20%)

31 Vad är riskerna med SLE och graviditet?
Preeklampsi ffa om njurengagemang Spontanabort/IUFD Prematurbörd Kongenitalt hjärtblock Trombos Försämring av njurfunktionen (permanent eller tillfällig) Skov i puerperiet

32 Reumatoid artrit Sjögrens syndrom
Ofta inget problem. Graviditet verkar immundämpande. 2/3 går i fullständig remission tidigt i graviditeten Seponera farmaka? Sjögrens syndrom 70-80 % har SSA/SSB-antikroppar Små eller inga övriga risker ism graviditet

33 Risker med vissa sjukdomar
Försämring av grundsjukdom Maternella komplik tex preeklampsi Prematurbörd inkl iatrogen Tillväxthämning/ missfall/ IUFD Fosterskador pga sjd eller lm Hjärtsjukdom X x Njursjukdom Diabetes Epilepsi Tarmsjukdom Reumatisk sjukdom Thyreoidea- sjukdom

34 När ska vi avråda från graviditet?
Pulmonell hypertension Cyanos med saturation <90% Marfans syndrom med aortadilatation Manifest hjärtsvikt Avancerad koronarsjukdom

35 Tack för uppmärksamheten!