Anders Larsson Uppsala

En presentation över ämnet: "Anders Larsson Uppsala"— Presentationens avskrift:

1 Anders Larsson Uppsala
Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi använda? Anders Larsson Uppsala

2 Lite historia

3 Köpenhamn, Danmark 1952

4 Starten av ventilation med positivt övertryck
Lancet 1953; 37

5 Bjørn Ibsen

6 Lancet 1953; 37

7 Respiratorn

8 Dessa bieffekter av övertrycksandning visste man för 60 år sedan
Lancet 1953;37-40

9 Lite av det basala

10 Normal andning är ganska komplex…
Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer Neuron Ryggmärg Centrala kemoreceptorer Andningscentrum i hjärnstammen Nervus Frenicus och interkostalnerver Andningsmuskler Bröstkorg Lungor och luftvägar Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion och dels med diffusion O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung kapillärer

11 ..och respiratorn ersätter enbart andningsmusklerna
Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer Neuron Ryggmärg Centrala kemoreceptorer Andningscentrum i hjärnstammen Nervus Frenicus och interkostalnerver Andningsmuskler Bröstkorg Lungor och luftvägar Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion och dels med diffusion O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung kapillärer

12 När behöver vi hjälpa/ersätta andningsmusklerna
Otillräcklig muskelkraft Små (stela) lungor Stel bröstkorg Dåligt hjärta lunga andningsmuskler bröstkorg

13 En respirator kan bara …
Ge tillräckligt stor minutvolym => förbättrar CO2 borttagandet Rekrytera kollaberad lunga och stabilisera lungan under utandningen med PEEP och behandla/förebygga lungkollaps => lägre shunt och förbättrat PaO2

14 Lite mer av det basala

15 Så när behöver vi respiratorbehandla?
Problem med att få ut CO2 Syrsättningsproblem shunt V/Q mismatch

16 Shunt och V/Q mismatch Shunt V/Q-mismatch Den kollaberade lungan– ARDS
Den hyperinflaterade lungan– KOL Den normala lungan Shunt V/Q-mismatch kollaps eller ödem

17 V/Q mismatch V/Q-mismatch
Ökande FiO2 => eliminerar alltid hypoxemi! Den hyperinflaterade lungan – KOL V/Q-mismatch ↑ O2 In Nunn´s Applied Resiratory Physiology 2005,p 127

18 Så vårt stora problem med respiratorbehandling är oftast vid shunt vid ARDS

19 ARDS Kapillärläckage=> våta , tunga , små lungor
med kollaps och interstitiellt och alveolärt ödem ¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi

20 Gamla och nya ventilationssätt, vilka ska vi använda vid ARDS ??

21 Det finns INGET ventilationsätt som har visat sig överlägset vid respiratorbehandling av ARDS !

22

23 Varför ?

24 ARDS är ingen sjukdom , utan ett syndrom som alltid är orsakad av en allvarlig underliggande process
Och denna process botas inte av respiratorn.. ..utan av en bra behandling av denna process En bra respiratorbehandling minskar enbart risken för inatrogena komplikationer som kan bidraga till en ökad mortalitet

25 Sålunda, en bra respiratorbehandling
Ska ge en bra syrsättning av blodet och en bra koldioxidavgivning … Utan att orsaka skador på lungor eller andra organsystem Skadorna är orsakade att för mycket ENERGI tillförs lungan

26 Skadlig energi tillförsel till lungan
Energi = tidal volym x tidal tryck ändring x respirationsfrekvens x respiratortid Energin används för att flytta luft in/ut från lungan den ”normala” vävnadsdeformeringen att skada lungan Cyklisk öppning/stängning av acini-alveoli (atelektrauma) Slutinspiratorisk överdistention av lungregioner (baro/volutrauma)

27 Strain = lung deformation-expansion (”volym”) och stress = tryck

28 Arthur Dubois, mars 1953 VILI Barotrauma

29 Tidal ökning i väggtensionen ≈ VT/”functional” end-expiratory lung volume (EELV)
Den verkliga ökningen av väggtensionen (T) = ((PEEP + Pdr) x (EELV +VT))/ (PEEP x EELV) Pdr = drivtryck D T h Modifierad Hooke´s lag T = (P1-P2) x D/4h Obeservera : P1 –P2 = transpulmonellt tryck Nunn, Applied respiratory Physiology 3rd ed

30 Både initialt tryck och sluttryck är viktigt

31 (drivtryck) AJRCCM 2011;183:1312 (VT/FRC)

32 Lungan och bröstkorgen
AJRCCM 2011;183:1312

33 Därför… Så längre tidalvolymer (< 6 ml/kg ?) i förhållande till lungvolym (Vt/FRC) (strain) hålls låga (< 1-2 ????) AJRCCM 2011;183:1312 Och drivtryck (end-insp tryck- PEEP) (stress) hålls låga (< 15 cmH2O ?) Amato, Berlin2011 Och inga extrema topptryck används (< cmH20 ??) Så …

34 …vi kan använda de flesta gamla och nya ventilationssätt om vi kan …

35 ...hantera respiratorn rätt
Den som ”kör” respiratorn är viktigare än vilken respirator eller vilket ventilationssätt som används

36 Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika ?

37 Kort om två spontanandningsmoder
Tryckunderstödd andning (Pressure support ventilation, PSV) NAVA (neurally adjusted ventilatory support)

38 Idealt ska respiratorn följa patientens andning (och inte tvärtom)
Om inte = patient –ventilator a(dys)synchrony Olikhet mellan patientens och respiratorns inspirations/exspirationstider Thiele ICM 2006:32:1515

39 Patient- Ventilator dys(a)synchrony är vanligt
Thile et al, Intensive Care Med 2006;32:1515

40 Varför dyssynchrony ? Patient Ventilator
Patient´s general condition e.g anxiety Muscle function Respiratory system mechanics Non-uniform Resistance and Compliance Auto-PEEP Timing (mechanical, neural) Ventilator Pressures (inspiratory, expiratory ) Inspíratory/expiratory ratio Triggering settings (flow, pressure)

41 Different kinds of dyssynchrony
1.Triggering dyssynchrony 2. Flow dyssynchrony 3. Cycle dyssynchrony

42 1. Triggering dyssynchrony
Inadequate pressure /flow to open the valve Insensitive or slow response Auto-PEEP in COPD

43 2. Flow dyssynchrony To low flow to meet the patient´s demands (VCV)

44 3. Cycle dyssynchrony Patient’s ”neural” respiratory cycle is not in phase with the ventilator´s cycle Double triggering (too short vent inspir) Patient’s exhalation is during ventilator’s inspir (too long vent inspir)

45 PSV Auto-triggering 1. Hiccups? 2. Look at the humidifier (splashing)
3. Look for leaks (if PEEP) 4. Look at the CO2 and Pressure curve (cardiogenic oscillations)

46 AUTOTRIGGERING

47 Triggering deficiences
Inefficient triggering Adjust sedation Lower trigger sensitivy- think of Auto-PEEP Reduce pressure support level Reduce inspiratory time Auto-PEEP Start with 3 cmH20 PEEP and increase slowly while looking at the patient and keeping a hand on the belly Thille et al ICM 2008;34:1477

48 Cycle dyssynchrony Usually COPD patients Adjust cycling off criteria
Reduce inspiratory time

49 Triggering dyssynchrony
Auto-PEEP Cycle dyssynchrony

50

51 To high triggering sensitivity

52

53 Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA)

54 EMG of the Diaphragm

55

56 Kontrollerade( och assisterade) moder

57 Volym eller tryck kontroll ?
Ingen skillnad! Chest 2000;117:1690

58 Men vid triggad andning så kan TK generera skadligt höga transpulmonella tryck
VK Flow Airway pressure Pleural pressure

59

60 Inverse ratio ventilation
Tidskonstant= R x C hög resistans och hög compliance => lång tidskonstant Utandningstiden är för kort för att lungan ska tömmas => autoPEEP Kan öka ”strain” (lung expansion) Bersten, AJRCCM 2003;167:702

61 Inverse ratio ventilation = IRV
Inspiration > expiration IRV Extr PEEP IRV har ingen fördel vanlig TK med adekvat PEEP ! Neumann et al AJRCCM, 2001

62 BIPAP = Bi-level Positive Airway Pressure
Tryck kontroll (TK) BIPAP utan spontanandning BIPAP med spontanandning

63 Airway Pressure Release Ventilation = APRV
8-10/1 TK med invers I:E ratio APRV utan spontanandning APRV med spontanandning

64 APRV med spontanandning
gammal tanke Ny tanke e.g. Putensen el al, AJRCCM 2001;164:43 Carvalho et al, Anesth Analg 2009;109:856

65

66 Ingen skillnad mellan APRV och VK/TK med triggning

67 case control

68 men…

69 Variable ventilation (fractal ventilation)
Spieth, Anesthesiology 2009;110:342

70 AJRCCM 2009;179:684

71

72

73 Högfrekvent oscillation
Chan, Chest 2007;131:1907

74 73 resp 75 pat

75 2010;340:c2327

76

77

78 Gamla och nya ventilationssätt, vilka ska vi använda ?
Det finns INGET ventilationsätt som har visat sig överlägset vid respiratorbehandling av ARDS Använd det du kan bäst!

79 Tack! anders.larsson@surgsci.uu.se