Kronisk ischemisk hjärtsjukdom

En presentation över ämnet: "Kronisk ischemisk hjärtsjukdom"— Presentationens avskrift:

1 Kronisk ischemisk hjärtsjukdom
Per Ladenvall Apotekarprogrammet

2 Lärandemål Sjukdomslära Farmakologi Riskfaktorer
Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling Farmakologi Vilka läkemedelsgrupper är aktuella? Vanligaste/viktigaste biverkningar

3 Disposition Riskfaktorer Definitioner Epidemiologi Symptom Utredning
Farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling

4 Varför får man kärlkramp?
Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress

5 Riskfaktorer för kärlkramp
och hjärtkärlsjukdom Rökning Höga Blodfetter Diabetes Hypertoni Bukfetma Psykosocial stress Regelbunden fysisk aktivitet Frukt och grönsaker dagl Måttligt alkoholintag Delvis lånad fr Lipidskolan, SP&MSD, A Himmelman

6 Riskfaktorer kan hjälpa oss uppskatta risken för död

7 Vad är kardiovaskulär sjukdom?
Stroke Kranskärlsjukdom Stabil angina, Kärlkramp Akut koronart syndrom Aortaaneurysm Perifer kärlsjukdom Claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) Kritisk benischemi

8 Symptom vid Kärlkramp – Angina Pectoris
Bröstsmärta/obehag i bröstet. Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke, ibland även övre delen av magen Duration: typiskt upp till 15 min Provoceras av fysisk anstränging Ofta sämre vid blåst, kall väderlek, efter måltid, stress

9 Hur vanligt är angina? Kvinnor 45-64 år 5-7% Kvinnor 65-84 år 10-12%
Män år 4-7% Män år 12-14%

10 Utredning Hos alla: Anamnes Fysikalisk undersökning inkl blodtryck
Vilo EKG Lipidstatus, Hb, Na, K, Kreatinin, Glukos

11 Utredning Låg sannolikhet för angina (<15%):
Utifrån riskfaktorer och initial utredning skattas sannolikheten för kranskärlsjukdom. Utifrån denna och fysisk förmåga väljs nästa steg: Låg sannolikhet för angina (<15%): Inget test, överväg annan orsak till bröstsmärta. Låg-Måttlig sannolikhet för angina (15-85%): Arbets-EKG Myocardscint Stress-ekokardiografi (Magnetkamera (MRI) hjärta) CT angiografi Hög sannolikhet för angina(>85%): Kranskärlsröntgen direkt

12 A-EKG Konfirmerar diagnosen Riskvärderar patienter,
selekterar högrisk- patienter till angio Ger läkare och patient uppfattning om prestationsförmåga Funktionellt test

13 Hjärtscintigrafi - Dyrare - Sämre tillgänglighet
+Bättre urskiljning av sjuk resp frisk Funktionellt test

14 Hjärt MR - Dyrare - Sämre tillgänglighet
Bättre urskiljning av sjuk resp frisk än A-EKG, oklart om bättre än scint Funktionellt test

15 CT angiografi Anatomi, ej funktion Kontrast-belastar njurar
Slipper sticka patienten Screeningmetod -vid låg misstanke om IHD Kan ej behandla pat, Kranskärlssjuka får göra konventionell angiografi också 120st/år i Göteborg

16 Koronarangiografi Anatomi, ej funktion Kontrast Stick Kan behandla pat
1200st -Gbg 2011 Komplikationsrisk Blödning 2-4% Stroke <0,5% Hjärtinfarkt 0,2% Död

17 Behandling

18 Livsstilsförändring Rökstopp Fysisk aktivitet (FAR) Kostomläggning

19 Fetma funktion av matintag och motion…

20 Amish: gör 104 Göteborgsvarv extra per år . . . Som vardagsmotion!
Tack till Mats Börjesson SU/Östra för lånet av bilden 20

21 Farmakologisk behandling
Prevention Statin, ASA ACE-hämmare? Anfallskuperande Nitro Anfallsprofylax Betablockerare, calciumblockerare, nitro, (ivabradine)

22 Nicorandil, ranolazine och trimetazidine finns ej i Sverige

23 Statiner Simvastatin (Zocord) Atorvastatin (Lipitor)
Pravastatin (Pravachol) Rosuvastatin (Crestor) mfl - Hämmar HMG-Coenzym A - Sänker LDL-kolesterol - Anti-inflammatoriska effekter? - Positiv effekt på koronarsjukdom, stroke mm

24 Benefits of Cholesterol Lowering
Meta-analysis of 38 primary and secondary intervention trials -0.0 -0.2 -0.4 Mortality log odds ratio -0.6 Total mortality (p=0.004) This slide illustrates the key findings by Gould and colleagues, who found that the addition of 8 statin trials to a meta-analysis of trials of non-statin lipid-modifying therapies demonstrated stronger relationships between cholesterol lowering and CHD and total mortality risk. Based on these data, the researchers suggest that statins reduce mortality risk more than other non-statin lipid-modifying therapies because they are more effective at reducing cholesterol levels. Statins have been shown to be effective agents in lowering serum lipids and reducing the mortality and morbidity associated with CHD. In addition, the researchers also found that the effect of statins on reducing CHD and total mortality appears to be directly proportional to the degree that they lower lipids. Reference Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, et al. Circulation 1998; 97: 946–952. CHD mortality (p=0.012) -0.8 -1.0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 % in cholesterol reduction (Adapted from Gould AL, et al.,1998)

25 Ju lägre desto bättre 30 4S Statin Placebo 25 TNT screening 4S 20
LIPID 15 Frekvens hjärt-kärlhändelser (%) LIPID CARE CARE ”Ju lägre, desto bättre” Sekundärpreventiva studier. LDL-nivån korrelerar till frekvens hjärt-kärlhändelser. 10 HPS HPS TNT (atorvastatin10 mg) 5 TNT (atorvastatin 80 mg) 1,8 2,3 2,8 3,4 3,9 4,4 4,9 5,4 LDL-kolesterol (mmol/L) REF: Efter Kastelein et al., Aterosclerosis 1999;143(suppl 1):17-21.

26 Acetylsalicylsyra (ASA, Trombyl)
Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas, som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel Hämmande effekt på trombocytaggregationen Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen, av betydelse hos pat med njursvikt

27 ASA, Trombyl Biverkningar:
Blodförtunnande- påverkar blodplättarna, trombocyterna Biverkningar: Vanliga (1/10 - 1/100) Magbesvär Ökad blödningsbenägenhet. Mindre vanliga (1/ /1000) Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma). Sällsynta (1/ /10000) Svår gastrointestinal blödning. Intrakraniell blödning. Njurfunktionsstörningar.

28 Anfallskupering Kortverkande nitroglycerin –under tungan
Nitroglycerin Recip 0,25 eller 0,5 mg resoriblett Nitrolingualspray 0,4 mg/dos Medellångverkande- under överläppen (Suscard 2,5 eller 5 mg- tillhandahålls fn ej) ALLA NITROPREPARAT ÄR KONTRAINDICERADE VID SAMTIDIGT INTAG AV VIAGRA PGA RISK FÖR LÅNGVARIGT SVÅRHÄVT BLODTRYCKSFALL MED BESTÅENDE SKADOR I HJÄRTA OCH HJÄRNA

29 Nitroglycerin Vidgar blodkärl, sänker blodtryck och avlastar hjärtat
Biverkningar Huvudvärk (ca 25%) -oftast övergående! Blodtrycksfall som kan leda till: hjärtklappning yrsel svimning Illamående

30 Nitropreparat Kortverkande - Glyceryltrinitrat
Nitroglycerin Recip Nitrolingualspray Medellångverkande- Glyceryltrinitrat Suscard 2,5 eller 5 mg- Långverkande Imdur - Glyceryltrinitrat Ismo - Glyceryltrinitrat Sorbangil - Isosorbiddinitrat (Intravenöst- vid hjärtinfarkt & svår smärta) Nitroglycerin - Glyceryltrinitrat

31 BIVERKNINGAR/ NACKDELAR
Dilaterar vener >artärer Metaboliseras till NO i kärlväggen Nitrater God smärtlindrande effekt BIVERKNINGAR/ NACKDELAR Huvudvärk (ca 25%) Blodtrycksfall -> svimning Toleransutveckling Hjärtfrekvens Koronarflöde Blodtryck Syrgasmättnad Kontraktilitet Syrgastillförsel Venöst återflöde Syrgasbehov

32 Betablockerare ß1-selektiva betablockerare
C07AB02 Metoprolol C07AB03 Atenolol C07AB07 Bisoprolol mfl Icke-selektiva betblockerare (ß1 & ß2 rec) C07AA03 Pindolol C07AA05 Propranolol C07AA06 Timolol C07AA07 Sotalol C07AA28 Karvedilol

33 Verkningsmekanism betablockerare
Hämmar sympaticus ß1 rec Sänker Hjärtfrekvens Sänker Blodtryck Sänker Syrgasbehov i myokardiet genom sänkt pumpkraft (”strypa motorn”) ß2 rec Kontraktion av glatt muskel i bronker, kan ge obstruktiva besvär

34 Kontraindikationer betablockerare
Akut obehandlad hjärtsvikt Hörnsten i behandling av stabil hjärtsvikt Låg puls, AV block Behandling aktuell efter pacemaker? Akut astma bronkiale ß1 selektiva funkar ofta i stabil fas

35 Biverkningar betablockerare
Bradykardi, AV block Mardrömmar, sömnstörningar Erektil dysfunktion Trötthet, yrsel, ”stum i benen” Perifer kyla i extremiteter; mest uttalat hos oselektiva betablockerare Obstruktvitet hos KOL/astma pat ; mest uttalat hos oselektiva betablockerare

36 Calciumblockerare Ensam eller i komb med nitro
Verapamil Diltiazem Dihydropyrediner (med ßblock) Nifedipin Felodipin Amlodipin

37 Verkningsmekanism Calciumblockerare
Dilatation av kranskärl minskar spasmbenägenhet Dilatation av perifera kärl minskar afterload Dihydropyrediner kan ge reflektorisk takykardi vid monoterapi

38 Biverkningar Calciumblockerare
(Dosberoende) Flush Ankelsvullnad Obstipation

39 Icke-farmakologisk behandling
Ballongvidgning – PCI – ofta tillsammans med stent CABG (=ACB) För patienter med refraktär angina (symptom trots 3 preparat och ingen ytterligare revaskularisering möjlig) Neurostimulatorer SCS eller TENS (gate- control) EECP (enhanced external counter-pulsation)

40 Koronarangiografi

41 Princip PCI med stent PCI = (percutaneous coronary intervention)

42 PCI mot vänster kranskärl

43 Kranskärlsoperation, CABG
CABG=coronary artery bypass grafting ACB= arterial coronary bypass

44 Hälsomål ischemisk hjärtsjukdom
Rökfrihet Fysisk aktivitet >30min fem ggr per vecka Blodtryck <140/90 (Diabetiker <130/80) HbA1c <52 mmol/mol LDL kolesterol <1.8mmol/L Kost Minskad mängd mättat fett, ökad mängd fisk, frukt, grönt, fullkorn BMI <25 Midjemått kvinnor <88cm, män 102cm

45 Lästips http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Ischemi skhjärtsjukdom.pdf
(=Google: Läkemedelsboken Ischemisk hjärtsjukdom) Persons Kardiologi J Person, M Stagmo 2008 Kardiovaskulär medicin, Dahlström mfl, 2010