Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?

En presentation över ämnet: "Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?"— Presentationens avskrift:

1 Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?
Sandra af Winklerfelt Specialist i Allmänmedicin VC Kronan Sundbyberg

2 Trötthet Sömnsvårigheter Ryggont ”Stress” Andnöd ”Utbrändhet” Oro Klåda Huvudvärk ”Magkatarr” Hjärtklappning Smärta ???? Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter??? Sömntabletter?? Samtal??

3 SBU-rapporter: 2004: 70 % av vuxna patienter med ångestsyndrom finns i primärvård! Mer diffusa och mer somatiska symptom Diagnos?? Behandling??? - Samsjuklighet, överdödlighet - En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!! 2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering screening- och skattningsinstrument

4 ”Ångest = Stress” Kort sikt: Sympaticuspåslag, ökad vaksamhet, fight-flight-beredskap Lång sikt: Hormonella förändringar; HPA-axeln-metabola syndromet Hjärta, kärl, blodtryck Mage, tarm, hud Smärtreglering/hämning Psyke, depression Nedsatt immunförsvar

5

6

7 Ångest = Symptom Vid somatiska sjukdomar t ex astma Vid depression
Vid psykoser, personlighetsstörningar Vid missbruk Vid ångestsyndrom Och normalt vid t ex kriser mm Problem: Diagnostik?? Samsjuklighet??

8 Diagnostik Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!! Katastroftanke? Veta vad man letar efter… Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och skattning? Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande beteende Missbruk! Bipolär typ 2 Neuropsykiatri?

9 Screening/diagnostik:
HAD : ångest depression screen Prime-MD: screen-diagnos allmän PHQ9: screen-diagnos depression + skattning AUDIT: screen alkohol DUDIT: screen droger MDQ: screen bipolär BDI, BAI: screen + skattning EPDS: screen BVC MINI.06: diagnostisk intervju

10 Symptomskattning MADRS: Depression Y-BOCS: OCD LSAS: Social fobi
PDSS: Paniksyndrom CAPS: PTSD PSWQ: GAD

11 MINI.06 Tidsåtgång? Träning? Tolkning? Pedagogik?
Ett ”ledavsnitt” för varje modul Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man letar efter”

12 Förstämningssyndrom Unipolär depression Bipolär sjukdom: typ 1 och 2

13 Ångestsyndrom Paniksyndrom ev + Agorafobi
GAD Generaliserat ångestsyndrom Social fobi Specifika fobier OCD Tvångssyndrom Hypokondri PTSD

14 Fall 1 Kvinna 20 år: Tidigare subclavia-trombos, Nu sjukskriven pga svår yrsel, väntar på utredning... ”Nyckelfrågor”? Diagnos?

15 Fall 2 Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader. Provat olika antidepressiva men inte så god effekt. Nyckelfrågor? Diagnos? Diffdiagnoser?

16 Fall 3 35-årig kvinna, ssk-stud IBS, smärta nacke, käkar
Oro för sjukdom, cancer Oro för barnen och maken Diagnos?

17 Behandling Läkemedel: SSRI, SNRI Fysisk aktivitet
Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad effekt vid: Depression Ångestsyndrom Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi) Irritable bowel syndrome (IBS) Tinnitus

18 KBT – ”snabbskola” Sandra af Winklerfelt VC Kronan

19 Brist på KBT-kompetens i primärvård – och psykiatri!
Stepped care, lägsta effektiva dos - Psykoedukation Självhjälpsböcker Internetbehandling Manualiserad gruppbehandling (Ångestskola)

20 ST-projekt Patienter med ångest, depression, stressrelaterade besvär, 2 grupper med totalt 14 patienter i gruppbehandling Problem: diagnostik!!! Ny manual för primärvården utarbetad med ”bredare” perspektiv

21 Resultat MADR-S: 33% påtaglig minskning BAI: 33% påtaglig minskning
Funktion: 50% påtagligt förbättrade, övriga mindre förbättringar + inga panikattacker, minskad ångestnivå + förbättrad vardaglig funktion + avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI (5/5) + förbättrad arbetsförmåga (för korttidssjukskrivna) + minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt täta kontakter)

22 Pågående projekt Utvärdera metoden avseende:
Självskattad hälsa, depression, ångest, kroppsliga symtom, funktionsförmåga och livstilsfaktorer genom enkät Biologiska markörer: bl a stresshormoner, cytokiner och andra blodvärden Mätning vid start, efter behandling samt efter 6 och 12 mån.

23 Resultat hittills 10 grupper, 61 pat
% Minskat mycket något Oföränd Ökat Ångest 54,1 34,4 9,8 1,6 Förväntans-oro 31,7 53,3 15,0 0,0 Nedstämdhet 35,0 40,0 25,0

24 KBT i korthet Evidensbaserad Målfokuserad = mätbar
Hemuppgifter centralt Utgångspunkt att händelser bakåt i tiden inte kan påverkas, inriktning till nu och framåt Oftast korta behandlingar 8-12 ggr

25 KBT

26 Manualbaserad gruppbehandling
Bedömningssamtal först, diagnos, patientmotivation? Ev kontraindikationer Grupp 6-8 patienter, ”regler” tystnadsplikt etc 7 tillfällen à 2 tim 1 g/v Genomgång av hemuppgifter Textmaterial i manual skrivet till patient ”Boostersession” efter ca 1 mån

27 Fysiologi Teori; Praktik;
Förklaringsmodell, autonoma nervsystemet, exempelvis vid panikattack Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost, motion Praktik; Interoceptiv exponering, t ex hyperventilera, framkalla symptom Andnings- och avslappningsträning – OBS! Risk för säkerhetsbeteende, undvikande!!!

28 Tankar Situation  Känsla Situation  Tolkning/Tanke  Känsla
Negativa Automatiska Tankar (NAT) Identifiera!! + koppling till känsla Registrera, ifrågasätt schematiskt Tankeexponering!

29 Situation Känsla Kropp Symptom Tankar Bevis/motbevis Beteende /Impuls

30 NAT: Tankefällor Känslotänkande: Skilja tanke/känsla
Katastroftankar – ”Vad är det värsta som kan hända?” Allt eller inget- tänkande Övergeneralisering (”typiskt”, ett mönster) Diskvalificering av det positiva Tankeläsning

31 Beteende Bryta undvikande av ångestskapande situationer (t ex sjukskrivning!) Klargör säkerhetsbeteenden Vänd ond spiral av ökande ångest, undvikanden och inskränkningar i livet Klargör hierarki och exponera enl plan Habituering, ”In-vivo-exponering”

32 Tid Ångest 1 2 Tid Ångest Ångest Tid

33 Medveten närvaro (mindfullness)
Vidareutveckling av KBT inspirerad av buddism, meditation Perception utan värdering Acceptans

34 Fall 4 Man 30 år, IT-konsult, ”utbränd” sedan 1 år, beskriver ögonsymtom, yrsel, stresskänslig Sjukskriven heltid, provat Qigong, återkommit i deltids anpassat arbete, nu försämring Diagnos?

35 Fall 5 Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan mitten av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2-diabetes och hypertoni. ”Tjockjournalspatient”. Nyckelfrågor? Diagnos?

36 Resultat forts 97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska finnas på vårdcentralen 55 % av patienterna anser sig vara i behov av uppföljande samtal Vi väntar på insamling och analys blodprover Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler ute i landet som använder manualen i gruppbehandling.

37 Sammanfattning Nyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke? Dolda ”skamliga” besvär Intervjuformulär: MINI 06 Grundpsykiatri och diagnoser i första hand - Nya diagnoser utmattning, mindre vanligt Lägsta effektiva dos: psykoedukation, strategier, självhjälpsböcker Inte bidra till ökat undvikande, överutredning, sjukskrivning etc , ”curlingsjukvård”

38 ”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm Larsson,Wisung
”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne ”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver ”Att välja glädje” Pollak ”Självkänsla nu!” Törnblom ”Ingen panik”, ”Social fobi” ”Sov gott” Jernelöv Hej Ångest! Körskola till livet

39

40 TACK!!