Perifera och centrala blockader

En presentation över ämnet: "Perifera och centrala blockader"— Presentationens avskrift:

1 Perifera och centrala blockader
Nils Dahlgren Lund

2 Fungerande regionalanestesi
Ostört operationsförhållande Gott flyt i programmet Inspirerade medarbetare En belåten patient

3 Fungerande regionalanestesi
Kombinera det bästa av alla tillgängliga tekniker för att ge patienten god anestesivård Sätt in regionalanestesin i perspektivet av hela vårdförloppet, alltså även den postoperativa fasen. Här ger regional-anestesi den bästa behandlingen

4 Regionalanestesi förr och nu
Tidigare var det framför allt risker, felande teknik eller saknad anestesi-kompetens som motiverade en vaken patient Nu är awareness åtalbart

5 Vaken under operation Idag är det väldigt få tillstånd som kräver en vaken patient Operation av tonsill-cancer; Leipzig 1925, Heinrich Braun. Då intuberade man inte

6 Vaken under operation Fortledda sensationer, som tryck, vibrationer från bensåg mm, besvärar de flesta patienter Hela miljön på operationssalen kan upplevas pressande för patienten Patienten som begär att få vara vaken under sin operation är i stort behov av nedsövning

7 Vaken under operation Kejsarsnitt är ett tillstånd där vi försöker undvika att söva patienten Om patienten ska vara vaken är det ett oavvisligt krav att hon har förtroende för bedövningen

8 Att testa ett anslag Ett bra sätt att få patienten att förlora förtroendet för bedövningen är att testa anslaget. Ja, vad ska patienten tro egentligen? Är anslaget otillräckligt, så uppstår två valmöjligheter: A Vänta en stund till B Komplettera bedövningen Båda lika galna!

9 Grundkoncept i regionalanestesin
Stick bara en gång på samma lokalitet Vänta aldrig ut anslaget. Under tiden som förberedelserna fortskrider bekänner bedövningen sin kvalitet. Följ blodtrycket Sedera eller söv, allt efter anslagets omfattning

10 Fördelar i förloppet Vad det kostar i tid att lägga bedövningen före operationen, har Du igen i ett snabbare uppvakningsskede med en smärtfri patient Inte sällan slipper man bruket av relaxans i anestesigivningen. Detta ökar patientsäkerheten

11 Ett gott råd Lägg inte för mycket prestige i bedövningen!

12 Centrala block Spinal och epidural bedövning innebär att man blockerar nervrötterna i ryggraden, eller där dessa lämnar denna Båda dessa bedövningar medför att autonoma nervsystemet har möjlighet att påverkas

13 Fördelar med centrala block
Reducerad peroperativ blödning Ökat välbefinnande postoperativt Reducerad risk för tromboembola komplikationer Reducerad risk för postoperativa lungproblem

14 Spinalanestesi Det mest intima sätt som lokalanestetika tillförs nervsystemet Bedövningsmedlet blandas med CSF och spridningen sker härefter till följd av konvektion och diffusion

15 Spinalanestesi, indikation
All kirurgi nedom naveln med en beräknad duration under fyra timmar Den starkaste indikationen är bedövning för kejsarsnitt

16 Spinalanestesi, fördelar
Liten volym Snabbt och solitt anslag Med tillsats av morfin, en smärtlindring i knappt ett dygn

17 Spinalanestesi, anatomi
Medulla är fixerad Hos 1.5% av de vuxna slutar medulla i höjd med L2/3 Lp kan säkert ske mellan L3 och S2

18 Spinalanestesi Midlumbal injektion av bedövningsmedlet ger mycket snabbt en ”tvärsnittslesion” som kommer att blockera allt nedanför anslagsnivån

19 Spinalanestesi Spridningen i kraniell riktning kan vi följa som en allt mer utbredd bedövning, och med detta en tilltagande påverkan på sympaticus Den caudala fördelningen påverkar inte bedövningens utbredning, men väl dess soliditet

20 Spinalanestesi Till följd av bariciteten finns två sätt att sprida bedövningsmedlet A Hyperbar beredning B Hypobar beredning (sällan använd)

21 Spinalanestesi Injicerat bedövningsmedel fördelar sig längs nervröret. I ryggläge strävar den hyperbara lösningen att nå de lägst lokaliserade områdena i korsben och bröstrygg

22 Spinalanestesi, kontraindikation
Koagulationsstörning Spinal stenos, rotpåverkan Sjukt nervsystem i bål och ben. Genomgången polio Tät aortastenos Sjögrens syndrom Patientens ovilja

23 Spinalanestesi, komplikationer
Transient rotstörning, TRI Post-duraperforationshuvudvärk, PDPH Kemisk skada på nervvävnaden, cauda equinasyndrom Meningit Spinal blödning

24 Epiduralbedövning Bedövningsmedlet deponeras i rummet mellan nervrörets vägg och durasäcken Bedövningens utbredning avgörs av depositionsnivå och injicerad mängd Bedövningen blir segmentell

25 Epiduralbedövning, indikation
Obstetrisk smärtlindring Bedövningen för postoperativt bruk Genom synergi mellan lokalbedövnings-medel och opioid kan ett smärtfritt tillstånd uppnås utan motorisk påverkan

26 Epiduralbedövning, kontraindikation
Koagulationsstörning Spinal stenos, ischias Osteoporos Ryggdeformitet, ryggoperation, Mb Bechterew Neurologisk störning, post-polio Patientens ovilja

27 Epiduralbedövning, komplikationer
Duraperforation med PDPH och risk för intrakraniell blödning Störd segmentell nervfunktion Spinal blödning Epidural abcess

28 Perifera nervblockader, fördelar
Bara där det opereras är det blockerat Reducerad blödning Inget autonomt trassel Opåverkad blåsfunktion Tillfredsställande duration Minimerade konsekvenser vid komplikation

29 Perifera blockader, nackdelar
Finns det egentligen några? Jovisst, men mest kirurgiska

30 Perifera blockader, tillgänglighet
Armens nerver är väl samlade för plexus-blockad Benets nerver har en omfattande anato-misk rot

31 Perifera block, armen Nerverna till skuldran och armen är samlade under en fasciestrut så att de kan bedövas med en enda injektion av bedövningsmedel Anatomin medger block på känsel

32 Interscalenär blockad
C4 till och med T1. Inhöljd i fascia.

33 Interscalenär blockad
Indikationer: Skuldrans och överarmens kirurgi. Täcker ulnaris sämre. En elegant tillämpning är vid reposition av axelluxation Kontraindikationer: Grav lungpåverkan, då n phrenicus alltid engageras

34 Interscalenär blockad
Rikta nålen mot motsatta sidans skulderblad! Stanna efter klicket

35 Axillär blockad Indikationer Kirurgi från armbågsleden distalt ut
Kontraindikationer Sedvanliga Tekniker Transarteriell, trunkal, periarteriell, tekniker med respektive utan nervstimulator

36 Axillär blockad Sök parestesi
Ingrepp på tum- eller lillfingersida avgör nålföring ovanför eller under pulsådern Injektion i m coraco-brachialis, följt av subcutan ridå i axillen

37 Intercostalblockad Indikationer: Ensidiga ingrepp på bålen Mammarkirurgi Appendectomi

38 Intercostalblockad För att fånga den laterala avgången, stick i höjd med angulus costae. Här är nerven täckt av den innersta intercostalmuskeln, vilket håller injek-tionen samlad

39 Perifera blockader, benet Femoralisblockad
N femoralis är en blandad nerv Ombesörjer flexion i höft och sträckning i knä Försörjer femurskaftet sensoriskt Försörjer huden på lårets framsida och fortsätter sedan ner till fotens medialsida som n saphenus Blockeras med hjälp av nervstimulator

40 Femoralisblockaden Solitär indikation Femurfrakturen
Teknik Nervstimulator med ”patellardans” Varning vid graftföre-komst och antikoa-gulation

41 Fascia iliacablockad Främre plexus lumbalis blockad
Indikationer utgör höftledens operationer när inte central blockad går att lägga Stick med en pencil pointed spinalnål, då känner du två knäpp när nålen går igenom fascia lata och sedan fascia iliaca

42 Ischiadicusblockaden
Indikation Ingrepp på lårets baksida och hela underbenet Teknik: Nervstimulator

43 Ischiadicusblockaden
Stimuleringssvar ska avläsas på foten. Två rörelsemönster att vänta beroende på vilken komponent som stimuleras, n tibialis eller n peronaeus Stick inte på djupet på antikoagulerad patient

44 Blockad på sovande patient
Med nervstimulator kan lokalbedöv-ningsmedel deponeras intill en blandad nerv, utan att patienten behöver medverka Detta kräver: A Tröskelvärde <0.5, men >0.2 mA B Inget motstånd mot injektionen

45 Klar för behandling

46 Klinisk tillämpning 1 Problem: Femuramputation på en 76 år gammal man med circulatorisk och pulmonell påverkan; under antikoagulation

47 Klinisk tillämpning 2 Röker som en skorsten Sju hjärtinfarkter, den första 1979 By-pass Kvarstående angina Pacemaker på grund av brady-attacker Lungemboli 1989 Återkommande episoder av TIA

48 Klinisk tillämpning 3 Högersidig underbensamputation 1991
Samma sak på vänster sida nov 2000. Ingen läkning. Avsågade tibia tittar fram i såret

49 Klinisk tillämpning 4 Analgetisk och sederande behandling: Dolcontin 60 mg x 3 Morfin 10 mg vb Panodil 1 g x 4 Catapressan 75 mikrogram x 3 Stesolid 5 mg vb Flunitrazepam 1 mg till natten

50 Klinisk tillämpning 5 Förberedelse för kirurgi n ischiadicus 10 ml mepivacain 1.5% n femoralis 10 ml mepivacain 1.5% n obturatorius 8 ml mepivacain 1% n cut fem lat 7 ml mepivacain 1% Totalt 450 mg mepivacain

51 Klinisk tillämpning 6 Förlopp Anestesi påbörjad Klädning påbörjad Sederad med fentanyl tot 0.2 mg och midazolam tot 4 mg Reaktion vid snitt i knävecket Operationen varade ca 80 min Blodförlust 400 ml

52 Klinisk tillämpning 7

53 Klinisk tillämpning 8 Postoperativt förlopp Sovande förd till postop. Hypotensiv. Väckt med flumazenil (Lanexat) 0.2 mg. Härefter normotensiv 90 min efter operation sitter patienten i sängen och talar med hustrun i telefon. Vill ha kaffe Kan lämna sjukhuset 12 dagar senare