1.

En presentation över ämnet: "1."— Presentationens avskrift:

1 1

2 ALLO-SCT-När söka givare och göra SCT
ALLO-SCT-När söka givare och göra SCT? Ulla Olsson-Strömberg Verksamhetsområde Hematologi Akademiska Sjukhuset Uppsala

3 Var i Sverige görs detta?
Umeå (auto+allo) Uppsala (auto+allo) Stockholm (auto+allo) Therer are 7 university hospitals with with medical schools. Auto are performed att all universitys and allo at six, There is on university in the northern part and 4 in the central part,One on the west coast and one in the southern part. Örebro (auto) Linköping (auto+allo) Göteborg (auto+allo) Lund (auto+allo)

4 Allo-SCT i Sverige – Anna Lubking et al

5 Indikationer för allo-SCT
1.Blastkris –uppnå först kronisk fas 2. Accelererad fas-dock heterogen grupp. 2 –års överlevnad 47%. 3. Svikt på TKI i kronisk fas 4. Förekomst av T315I mutation? 5. OBS ! Övre åldersgräns ca 70 år!

6 Riskmarkörer för dåligt svar på TKI
Avancerade sjukdomsstadium accelererad fas (AP), blastkris (BC) Patienter i kronisk fas (CP) med högrisk enligt Sokal vid diagnos Följande associerade cytogenetiska avvikelser (så kallad major route) vid diagnosen: extra Ph kromosom, trisomi 8, trisomi 19, isokromosom 17q BCR-ABL kvoten >10% efter 3 månaders behandling (dåligt tidigt svar) E. Biverkningar, intolerans, dålig följsamhet försämrar chansen för gott behandlingssvar

7 Transplantationsindikationer för patienter i CP 1
1. Patienter vars sjukdom är resistent mot flera testade TKI: uppnår ej CCyR, förlorar respons eller progredierar 2. Vid svikt på andra linjens behandling. Transplantation överväges redan då (individuellt beslut beroende på ålder, komorbiditet, riskbedömning av sjukdomen) 3. Mutationen T315I

8 Transplantationsindikationer för patienter i AP
Donatorsökning bör ske utan dröjsmål Patienter som diagnostiseras i AP är en heterogen grupp, där någras sjukdom liknar CP och svarar bra på andra generations (2-G) TKI, medan andra snabbt blir resistenta och utvecklar en sjukdom mer liknar BC BCR-ABL mutationsstatusanalys kan vara vägledande vid läkemedelsval Behandling startas med 2G-TKI, förslagsvis dasatinib mg x 1. Patienter med suboptimalt svar på 2G-TKI samt patienter som progredierar till AP under pågående behandling med TKI har mycket hög risk för transformation. Dessa patienter bör i regel transplanteras (helst i CP2)

9 Transplantation för patienter i BC
• HSCT är den enda behandling med kurativ potential. • Kombinerad behandling ges med TKI (dasatinib alt ponatinib, då övriga TKI inte är godkända för behandling av BC) + induktions-behandling beroende på blasternas immunofenotyp samt intratekal behandling vid lymfoid blastkris • För patienter som inte uppnår CP2 kan HSCT i aplasifas efter cy-tostatika vara ett alternativ • Dasatinib föredras vid lymfoid blastkris förutsatt att T315I mutat-ionen inte förekommer. Genom att korsa blodhjärnbarriären kan dasatinib bidra till att förhindra CNS manifestation • Underhållsbehandling med TKI efter HSCT i CP2 efter BC har inte utvärderats men verkar motiverad då återfallsrisken är extremt hög för denna patientgrupp

10

11 Val av donator Det fungerar lika bra med syskondonator som med välmatchad URD och navelsträng. Det är att föredrar de två första då tillgång till DLI är viktig i posttransplantationsperioden

12 Stamcellskälla Benmärg: väljs i första hand för patienter i CP1
Perifera blodstamceller: väljs i första hand för patienter i AP/BC samt CP2

13 Insamling av perifera blodstamceller
Nedfryses och förvaras i kvävetank 1-3 dagar Biv relaterade till G-CSF. Aferes hypocalcemikänningar

14 Insamling av blodstamceller från benmärg

15 Konditionering Konditionering med reducerad intensitet (RIC)
Rekommenderas för HSCT av äldre patienter samt patienter med komorbiditet. Fördelar med RIC är minskad transplantationsrelaterad mortalitet (TRM) och möjlighet att transplantera äldre och/eller somatiskt sjuka patienter. Nackdelen är högre risk för relaps Konditionering med fludarabin+busulfan+ATG rekommenderas vid transplantation med URD Myeloablativ konditionering (MAC).Rekommenderas för patienter i CP2 efter BC/ AP samt yngre patienter i CP1 Konditionering med busulfan/cyklofosfamid Vid lymfatiskt blast-skov följs ALL riktlinjerna ATG rekommenderas vid transplantation med URD

16 Bestrålade (patogeninaktiverade) blodprodukter Blodgruppskompatibla
Cytostatika Stamcellsinfusion GvHD profylax Bestrålade (patogeninaktiverade) blodprodukter Blodgruppskompatibla 0v v v v v v HEM SCT CYTO Infektions och GvHD profylax Blod och trombocfyt transfusioner

17 Uppföljning efter SCT Vid lymfatiskt blastskov följs ALL riktlinjerna
Monitorera med blodprov för BCR-ABL transkript (BCR-ABL major, p210) som MRD-markör Då DLI har bäst effekt vid låg tumörbörda, så rekommenderas följande uppföljningsfrekvens: Var 3:e månad de första 3 åren efter HSCT Var 6 :e månad 3-5 år efter HSCT Därefter årligen, livslångt, då sena recidiv inträffar Vid detekterbar MRD bör uppföljningar göras tätare tills man får klarhet om utvecklingen. Detekterbara kopior ses upp till 50 % av patienter och leder inte alltid till återfall

18 Behandling av kvarvarande sjukdom och återfall
A. Molekylär Relaps Definieras som förlust av MMR dvs ABL kvot > 0,1%. Risken är högst vid HSCT i avancerad sjukdom och användning av RIC. Intervention rekommenderas vid kvoten 0,02 % detekterad vid 3 till-fällen med minst 4 veckors intervall alternativt kvot på 0,05% detekterad vid 2 tillfällen, med minst 4 veckors intervall. B. Behandling av molekylär relaps DLI och/eller återinsättning av TKI Första året efter HSCT föreslås TKI, då DLI ger något sämre behandlingssvar och högre risk för GvHD utveckling så tidigt efter transplantation. Därefter är DLI första hands behandling.

19 Behandling av kvarvarande sjukdom och återfall
Ibland kan kombination DLI+TKI behöva ges. DLI. B. Tyrosinkinashämmare där imatinib är mest utvärderad och rekommenderas därför. Detta gäller framförallt i CP1 samt patienter utan T315I mutationen. Tyrosinkinashämmare används tillsammans med DLI (som då kan ges i lägre doser) eller separat. Detta får diskuteras i varje enskilt fall. Behandlingen är ofarlig och effektiv. Nackdelar med TKI är en viss risk för resistensutveckling och därmed förlust av behandlingssvar. TKI bör väljas i första hand för patienter: med relaps i avancerad fas med GvHD under pågående immunosuppression som sviktar på DLI där ingen DLI finns tillgänglig

20 TACK!

21 KML-studier Bosulif - fas 4 studie- färdiginkluderad
EURO - SKI (färdiginkluderad)uppföljning år 4 och 5 kommer att göras CML 007 –amendment (stop -Sprycel) OPTIC - Iclusig DASTOP 2 Bosu/Peg vid nydiagnostiserad KML-start hösten 2018 NGS projekt-start hösten 2018

22 Study design – multicenter, randomized, phase II trial
Adult patients with CP-CML resistant to ≥2 TKIs and without significant CV history Primary endpoint: MCyR by 12 months; N=450 1:1:1 randomization Ponatinib 45 mg once daily* Ponatinib 30 mg once daily* Ponatinib 15 mg once daily* Dose reduction to 15 mg once daily upon achievement of MCyR or MR2 at 3, 6, 9, or 12 months Abbreviations: AE, adverse event; CP-CML, chronic-phase chronic myeloid leukemia; CV, cardiovascular; OPTIC, Optimizing Ponatinib Treatment in CML; MCyR, major cytogenetic response; MR2, defined as BCR-ABL≤1%, corresponding to complete cytogenetic response; TKI, tyrosine kinase inhibitor Patients will remain on treatment until either loss of MCyR or development of intolerance. Discontinue from study if absence of MCyR by 12 months OR absence of CHR by 3 months. Duration of patient participation will be 24 months for all patients, unless they meet withdrawal criteria *Dose reductions due to AEs permitted. SOURCE: Identifier NCT

23 DASTOP2 Stop allowed when patients have had ≥ three years of TKI after 1st relapse and last two years have been with dasatinib.Stable MR4 for at least one year. Patients with unsuccessful 1st discontinuation within EURO-SKI Any TKI at least 1 year after relapse RQPCR Confirming MR4 Dasatinib for at least 2 years q4w q6w every 3rd month ≤ 6 weeks Year 1 Year 2+3 Informed consent Stop TKI Follow-up outside EURO-SKI but fulfilled EURO-SKI rules Relapse defined as BCR-ABL IS > 0.1% (loss of MMR) at one time point Uppföljning i enlighet med STOP efter 2nd stop. Efter att MR4 bekräftats ska dasa sättas ut inom 6 veckor. Monitoring: hematologisk + qPCR var 4:e vecka mån 1-6, var 6:e vecka mån 7-12, sedan var 3:e mån. Klinisk kontroll var 3:e mån under hela studietiden (3 år). Vid relaps återinsätts TKI (prövarens val) men om dasa väljs får man studiedrog 1 år.

24 Tack!