Journalen PU T5 Lund - Malmö.

En presentation över ämnet: "Journalen PU T5 Lund - Malmö."— Presentationens avskrift:

1 Journalen PU T5 Lund - Malmö

2 Journalens funktioner
Verktyg Kommunikation Juridiskt bindande Verksamhetsuppföljning

3 Exempel 1 Du har fått veta att din mormor blivit inlagd på sjukhuset där du arbetar, men du vet inte alls vad det handlar om. Eftersom du genom ditt arbete har direktåtkomst, dvs möjlighet att gå in i en datajournal, tycker du att det vore praktiskt att läsa vad som står om din mormor för att ha möjlighet att hjälpa henne att informera din familj om vad som hänt och vad som planeras. Vad gäller?

4 Vad gäller? Du måste ha en VÅRDRELATION till din mormor för att få läsa hennes journal.

5 Exempel 2 Din patient berättar att hon tidigare vårdats på ett sjukhus i närheten och att man gjorde ”en massa utredningar” men hon vet inte vad som gjordes och vad resultaten blev. Du vill gärna läsa hennes journal för att få veta vilka utredningar som gjorts och vad de visade. Hur gör du nu?

6 Vad gäller? Du har en vårdrelation med patienten
Uppgifterna viktiga för den fortsatta vården Medgivande från patienten

7 Journalen som verktyg och för kommunikation

8 Kom ihåg! Alltid ange VEM som skriver/dikterar (titel, namn, ev ansvarig läkare) NÄR man skriver (datum, ibland tidpunkt) VAR man skriver (på vilken plats man befinner sig) Vilken typ av anteckning (inskrivning, daganteckning, mottagningsbesök etc)

9 Lokala variationer Journalmallar Ordningsföljd Språk Anpassning

10 Journalens delar Anamnes Fysikalisk undersökning Bedömning
Ordinationer

11 Anamnesen Besöksorsak/intagningsorsak Inremitterande Hereditet Socialt
Tidigare sjukdomar Nuvarande sjukdom Aktuellt Medicinering Överkänslighet

12 Fysikalisk undersökning (status)
MoS Ytliga lymfkörtlar Sköldkörtel (Mammae) Hjärta Blodtryck Lungor Buk (PR per rectum) Perifera kärl Neurologi Lokalstatus EKG

13 Preliminär bedömning (PBD)/Åtgärd
Patientpresentation (ålder, kön, tid sjd/nuvarande sjd) Problempresentation (vad har hänt? dominerande symtom) Diagnosförslag (inkl us som lett fram t diagnos/diagnosförslag) Åtgärder (ordinationer, beh, recept, remisser) Uppföljning (åb, teltid) Information given

14 Ordinationer Medicin Labprover Andra undersökningar/åtgärder

15 Tack för idag!