Den dödliga triaden ST- Läkare Love Nilsson ST-Läkare Anna Falk

En presentation över ämnet: "Den dödliga triaden ST- Läkare Love Nilsson ST-Läkare Anna Falk"— Presentationens avskrift:

1 Den dödliga triaden ST- Läkare Love Nilsson ST-Läkare Anna Falk
ST-Läkare Ylva Sjöberg Lind

2 36-årig man Tidigare frisk MC olycka pga ishalka
Inkommer brädad – Smärtor från buk Vitalparametrar – AF 28, Puls 110, BT 120/70, pO2 97%, Temp 34,5 Ambulans ger 1500 ml Ringer Acetat påvägen till sjukhuset

3 Förberedelser ?

4 Bakgrund till permissiv hypotension
Under många år behandlades traumapatienter med stora mängder vätska På senare år har man ifrågasatt nyttan av aggressiv vätskebehandling vid blödning

5 Ny metod Begreppet hypotensiv rescusitering eller permissiv hypotension ”Ett nödvändigt ont”, ej behandling eller mål i sig Blodtrycket ska hållas så lågt att man undviker fortgående blödning, men bibehåller perfusion Undvika att lösa upp koagelbildning: ”don´t pop the clot” Minska koagulopati och hypotermi

6 Problem Studierna säger emot varandra
Svårt att applicera vid hjärnskador där BT < 90 är kopplat till hög mortalitet Ett lågt blodtryck är relativt och skiljer sig på individnivå Riktlinjerna har inte etablerat behandlingskonsensus

7 Sammanfattning Vid blödning rekommenderas försiktighet med stora mängder vätska Detta för att minska ytterliggare blödningstendens Evidensen är svag vid artikelgenomgång Använd metoden med sunt förnuft

8 Patienten inkommer till akuten
A – Fria luftvägar, pratbar B – AF 35, pO2 99% 10 liter O2, trachea medellinje. Stabil bröstkorg. Liksidiga andningsljud, rena. C – Blek, kall perifiert, kladdig. Tunn radialispuls. BT 90/60. Puls 130. Buk utspänd, ömmande ffa vänster sida. Stabilt bäcken. Ingen svullnad över långa rörben. D – Motorisk orolig. RLS 2. Pupiller likstora. Rör alla extremiteter. E – Temp 31. Per rectum u a. Hematom vänster flank.

9 Åtgärder och undersökningar?

10 Åtgärder och undersökningar
FAST? Påbörja MTP Uppvärmning Damage control

11 Stadium av blödningschock
1 – % av blodvolymen. Tolereras normalt sätt väl. Blodtryck, puls- och andningsfrekvens förblir normala. % av blodvolymen. Kan noteras lätt ångest/oro. Ofta ökad AF. Puls ofta >100 medan blodtrycket är normalt eller ibland lätt sänkt. Huden något kall perifiert, blekare än normalt. % av blodvolymen. Uttalad hypovolemi. Påtagligt påverkad. Andningsfrekvens >30. Puls , systolist blodtryck <90. Kall och blek hudkostym. 4 - >40% av blodvolymen. Akut livshotande blödning. Andningfrekvens >35. Blodtryck kan vara omätbara eller så kan endast karotispulsen kännas svag och snabb. Pulsen är över 140, den skadade ter sig letargisk.

12 Massive Transfusion Protocol
Definition 1 blodvolym på 24 timmar eller 50% blodvolym på 4 timmar

13 Massive Transfusion Protocol
Triggers - ABC score 2 eller högre. Alternativt Tash score - Persistent hemodynamisk instabilitet. - Aktiv blödning som kräver operation eller angioembolisering.

14 ABC vs TASH

15 Transfusion 1:1 – 1:2. 1:1:1 Plasma – Erythrocyter – Trombocyter
I svenska mått 4:4:1

16 Adverse effects Trombotiska komplikationer ARDS TACO Koagulopatier Död

17 Målvärden Temp > 35 grader Hb 90g/l pH > 7.2 BE > -6
Laktat <4 Trombocyter > PK <1.5, Normalisering av ApTT Fibrinogen >2 g/L

18 Fallet fortsätter Blodgas: pH 7,15 pCO2 4,2 pO2 11 BE -8 Laktat 5,3
Övrig iStat normal Kap Hb: 80 PK: 1,2 VP: Oförändrade

19 The triad of death

20 Hur undviks dödens triad?

21 Hypotermi Potentiellt dödligt .Aggressiv beh. Förebygga! Risk: sövning, operation(exposure), kalla el rumstemp vätskor, chock Äldre, kan ej prod värme och minska värmeavgivning genom vasokonstriktion Barn större kroppsyta och minskade energikällor

22 Hypotermi Mild: 35-32 Måttlig: 32-30 Svår: <30

23 Hjärtpåverkan vid hypotermi
Hypotermi kan ge minskad Cardiac Output <28 gr VF vanligare <25 gr Asystoli kan inträffa Obs. Hjärtmediciner och defibrillering oftast ej effektiva. ”Inte död förrän varm och död”

24 Kliniska tecken hypotermi:
Grå, cyanostisk Kall Sänkt medvetandegrad Bradykardi, ev arrytmi Andningsdepression

25 Åtgärder: Uppvärmningvarma filtar, varma vätskor, varmt rum, värmeelement, bearhug. 100 % syrgas Leta underliggande tillstånd – behandla. Kirurgisk damage control. Ytterligare vid svår – måttlig hypotermi Aktiv uppvärmning: urin KAD, trevägsfoley, varmluftfuktning, peritoneal lavage, pleural lavage, hjärtlungmaskin. 

26 Acidos Massiv blodförlust –hypoperfusion - syrebrist – laktatbildning och hypotermi – koagulopati – blödning förvärras – dysfunktion i vävnad och organ – minskad CO – minskad perfusion och syreleverans – mer acidos…

27 Åtgärder acidos Ersätt vätska och blodprodukter.
Ev buffrad natriumbikarbonat. Rekom pH <7,2 Ev tribonat. Damage control.

28 Akut traumarelatera koagulopati (ATC)
1/3 av blödande traumapatienter vid ankomst till sjukhus (högt PK och eller lågt fibrinogen)  Ökad risk för multiorgansvikt och död

29 Orsak till ATC Utspädning Konsumtion av koagulationsfaktorer
Aktivering av systemisk antikoagulation och fibrinolys

30 ATC förvärras av: Acidos Hypotermi Hypoxi

31 Koagulationsfrämjande läkemedel
Tranexamsyra/Cyklokapron (fibrinolyshämmare, förhindrar upplösning av koagel). Kalcium om Ca2+ < 1. (medverkar i bildning och stabilisering av fibrin). Fibrinogen/Riastap (Den koagulationsfaktorn som minskar snabbast. Mycket viktigt pga den med hjälp av trombin omvandlas till fibrin). Ev rfVIIa, Protrombin complex, desmopressin/octostim. Reversera ev antikoagulantia.

32 Fall avslutning Pat fick 0-neg blod 8 påsar, 8 plasma och 2 trc, 2 g Cyklokapron, Permissivt hypotension hölls 90 syst, Temp steg till 37,2 Damage control på op, splenektomi. Han överlevde!!!

33 Referenser ATLS-Student course manual 2013
Up to Date Initial management and shock in adult trauma Widemark T, Johansson Å. ABC Massiv blödning vid trauma. Läkartidningen. 2016;113:DRFU Cohen M et al. Koagulopathy associatetd with trauma. Up To Date, Aug 2016 Holecomb et al – PROPPR – JAMA 2015

34 Referenser American College Of Surgeons – Trauma quality improvement program Guidelines The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition