DÄRFÖR SKA VI FORTSÄTTA ATT TRANSPLANTERA HÖGRISK KLL Anna Sandstedt Fortbildningsdagarna Uppsala Oktober 2016.

En presentation över ämnet: "DÄRFÖR SKA VI FORTSÄTTA ATT TRANSPLANTERA HÖGRISK KLL Anna Sandstedt Fortbildningsdagarna Uppsala Oktober 2016."— Presentationens avskrift:

1 DÄRFÖR SKA VI FORTSÄTTA ATT TRANSPLANTERA HÖGRISK KLL Anna Sandstedt Fortbildningsdagarna Uppsala Oktober 2016

2 DISCLOSURES Konsultuppdrag/advisory board/betalda föreläsningar; INGET Forskningsstöd; INGET Fortbildningsdagarna 5-7 okt 2016 Uppsala

3 VAD VET VI OM TRANSPLANTATIONER?

4 GruppPublikationPatÅrSyfteR/P Schetelig et alBlood 20146942000-2011Titta på NRM och PFSRetrospektiv Schetelig et alJCO 2008441995-2006Titta på outcome för 17p-Retrospektiv Michallet et alLeukemia 20103861995-2007Utfall av HLA match och remissionsstatusRetrospektiv Brown et alLeukemia 2013761998-2009Long term follow up för prognostisk modellRetrospektiv Hahn et alBMT 2015772005-2013Faktorer som påverkar relapsRetrospektiv Sorror et alJCO 2008821997-2006Femårsuppföljning av studie som primärt jämförde MAC vs RICRetrospektiv Dreger et alBlood 2010902001-2007Longterm follow up of RICProspektiv Khouri et alCancer 2011861996-2007Long term follow upRetrospektiv Jaglowski et alBJH 2012512005-2011Betydelsen av komplex karyotyp för outcomeRetrospektiv Machaczka et alLeukemia & Lymphoma 2012381999-2007Har chimärism vid 3 mån betydelse för outcome?Retrospektiv Poon et alLeukekmia & Lymphoma 2015522007-2010Pat med 17p- SCT vs nonSCTRetrospektiv Stilgenbauer et alBlood 20141312008-2011CamDex – underhåll Cam vs alloSCT efter behandlingProspektiv Herth et alAnnals of Oncol 20141052005-2012Donor vs no DonorRetrospektiv

5 Montserrat & Dreger, Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia August 2016 Machaczka3845% (5år)21% 50% Poon52Alla64 vs 25 % (2 år)8/201/20 Stilgenbauer131Inga uppgifter Herth10578 vs 55 % (2 år) Michallet38649% (5 år)19-24%21-35%

6 CLL20 – högrisk patienter Camdex som induktion och randomisering till alloSCT eller Cam underhåll Stephan Stilgenbauer et al. Blood 2014;124:1991 ©2014 by American Society of Hematology

7 Poon et al, Leukekmia & Lymphoma 2016 MD Anderson pat med 17p- som remitterades 2007-2010 för ställningstagande till AlloSCT

8 Herth et al Ann Oncol 2014 Donor vs no-donor – Heidelberg 2005-2012, HÖGRISK KLL

9 VILKA SKA VI TRANSPLANTERA? Förekomst av 17p/tp53 är ingen negativ prognostisk markör

10 HUR SKA VI TRANSPLANTERA? God remission innan transplantation ger bättre överlevnad Michallet et al Leukemia 2010, Dreger et al Blood 2013

11 HUR SKA VI TRANSPLANTERA? Ju bättre HLA-match desto bättre resultat

12 SVENSK ERFARENHET 38 patienter transplanterades 99--07 6 centra, 9 olika konditioneringsregimer Pat i åldrarna 42-64 NRM 21% OS efter 5 år 45% Relaps är största risken (50%) mellan 1- 59 mån. Pågår nu prospektiv studie Insamling av data sedan 2012 Fler än 25 pat inkluderade Preliminära data talar för NRM runt 18% Machaczka et al Leukemia & Lymphoma 2012

13 PÅ GÅNG Två retrospektiva EBMT studier (Schetelig et al) med 2589 patienter Ska strax publiceras (long term follow up och riskfaktoranalys) Här framgår tydligt att ålder är en riskfaktor för NRM I ett samarbete mellan HOVON och ERIC hoppas man på prospektiv randomiserad studie - transplantation mot små molekyler

14 VAD VET VI OM KLL PATIENTERNA?

15 KLL 500 fall per år Heterogen sjukdom  Högrisk KLL kan leda till döden inom ett par månader  Många kommer aldrig behöva behandling 27% är < 65 vid diagnos 30% av alla patienterna behövde behandling under perioden, varav hälften i samband med diagnos.

16 UNGA KLL PATIENTER MAYO klinikens register 1995-2012 26% < 55 år Efter 5 år  23% dött  51% fått behandling Tid till behandling var kortare för de yngre patienterna – 4 år mot 5,2 år och hade med sjukdomsstadium att göra De yngre hade  högre stadier vid diagnos (RAI I/II)  liksom oftare omuterad sjd Men inte  ökad förekomst av ogynnsamma kromosomabberationer Parikh et al Haematologica Jan 2014

17 LÅNGLEVARE I Mayoklinikens material identifierades en cohort på 25% i gruppen pat <55 som hade liknande överlevnad som sin friska kontrollgrupp  låga stadier vid diagnos  muterad sjd  Förekomst av gynnsamma kromosomabberationer

18 ÖVERLEVARE CLL8 och MDAnderson FCR experience: Långtidsuppföljning visar platå för pat med muterad sjd och gynnsam cytogenetik (13q- och +12) Men; de yngre dör fortfarande av sin sjukdom och tidigare än sin friska kontrollgrupp trots längre relativ överlevnad jämfört med de äldre patienterna och trots kortare tid till behandling Fischer et al, Blood 2016

19 17P- De Novo I svenskt material 14% förekomst men då vid start av behandling Internationella material 5% men då ofta vid diagnos Denna siffra ökar till 10-15% vid start av behandling Förvärvad efter behandling - 30%

20 VAD VET VI OM NOVEL AGENTS?

21 CUP SVERIGE Pat med 17p- relapserar Winqvist et al Haematologica 2016

22 3 ÅR MED IBRUTINIB Pat med 17p- relapserar

23 Roberts et al. N Engl J Med 2015, Dec 6 VENETOCLAX Pat med 17p- relapserar

24 VAD HÄNDER NÄR MAN SLUTAR MED IBRUTINIB? Maddock et al JAMA ONC april 2015 308 pat Efter 20 mån har 76 pat (24%) slutat varav 31 pat pga progress/RT – det senare kommer tidigt inom ett år. MATO et al, Blood sep 2016 Om man slutar pga tox har man effekt av BTK no 2 men inte i samma utsträckning om man slutar pga progress Jain et al, Blood Aug 2016

25 IBRUTINIB HAR GOD EFFEKT VID RELAPS EFTER ALLO Coutre et al Blood 2014  visade att 16 pat med relaps efter allo SCT hade ORR på 87.5%  2-års PFS och OS 77% resp 75% Ryan et al Blood 2014  har kunnat visa att donatorchimärism kan återställs liksom MRD negativitet kan uppnås med ibrutinib efter relaps

26 SÅ HUR SKA VI GÖRA?

27 McClanahan & Gribben SCT VS SMÅ MOLEKYLER

28 ERIC REKOMMENDERAR Montserrat & Dreger, Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia August 2016

29 MINA TANKAR  Analysera IGVH mutationsstatus inför behandlingsstart  HLAtypa patient och syskon vid start av behandling med små molekyler i första linjen vid 17p-/tp53  I relapssituationen fortfarande överväga transplantation till yngre patienter om det går att uppnå remission och hitta bra donator – remittera omgånende till transplantationscentra för diskussion!

30 TACK! Special thanks to Cecilia Isaksson & Mattias Mattson