Ladda ner presentationen
Presentation laddar. Vänta.
Publicerades avLucas Bergqvist
1
Intensivvård efter hjärtstopp Per Nordberg, Specialistläkare, PhD MIVA, Kardiologiska Kliniken, Södersjukhuset.
2
Agenda Bakgrund På akutrummet Intensivvård efter hjärtstopp
3
Hjärtstopp Upphörd pumpförmåga, rytmrubbning, medvetslöshet, hög dödlighet
4
Bakgrund - förekomst I Europa ca. 300.000/år I Sverige ca. 5000/år I Stockholm ca. 1000/år 70 % är bevittnade av annan person (bystander) 2/3 inträffar i hemmet 2/3 är män Medianålder 70 år Atwood et al 2005, Resuscitation. Svenska hjärt-lungräddningsregistret, årsrapport 2012.
5
Bakgrund – överlevnad 300 000 275 000 8.4-10.7% överlever! Hjärtstopp där ambulansen startat behandling. (Atwood et al 2005, Rea et al 2004, Nichol et al 2008)
6
Bakgrund - orsak ca. 70% orsakas av hjärtsjukdom Hjärtinfarkt vanligaste orsaken (90%) Andra möjliga orsaker sk icke-kardiella - Blodpropp, lungsjukdom, kvävning, drunkning etc. (Myerburgh et al, Am J Card 1997, Davies et al, Circulation 1992)
7
4 H Hypoxi Hypovolemi Hypo/hyper Kalemi Hypotermi
8
4T Trombos Tamponad Toxikation/förgiftning Tryckpneumothorax
9
Bakgrund – vem drabbas? 1.Allmänna befolkningen 2.Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3.Tidigare känd kranskärlssjukdom 4.Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5.Tidigare hjärtstopp 6.Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier (Myerburgh et al, Am J Card 1997)
10
1.Allmänna befolkningen 2.Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3.Tidigare känd kranskärlssjukdom 4.Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5.Tidigare hjärtstopp 6.Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier Bakgrund – vem drabbas? (Myerburgh et al, Am J Card 1997)
11
1.Allmänna befolkningen 2.Riskfaktorer för kranskärlssjukdom 3.Tidigare känd kranskärlssjukdom 4.Hjärtsvikt med nedsatt hjärtfunktion 5.Tidigare hjärtstopp 6.Tidigare hjärtinfarkt, nedsatt hjärtfunktion, arytmier Bakgrund – vem drabbas? (Myerburgh et al, Am J Card 1997)
12
Defibrillerbar25% Ventrikelflimmer Icke defibrillerbar 75%Asystoli PEA – pulslös elektrisk aktivitet Bakgrund – EKG-rytm
13
Bakgrund – överlevnad 300 000 275 000 21-22% överlever! Hjärtstopp med ventrikelflimmer (Atwood et al 2005, Rea et al 2004, Nichol et al 2008)
14
Behandling – chain of survival
15
Guidelines 2015 handlar om: KOMPRESSIONER
16
Behandlingsriktlinjer Hjärtkompressioner, 100-120/min Djup minst 5 cm (max 6cm) Bröstkorgen skall ”expandera” Inblåsningar, bröstkorgen reser sig Kompressioner:inblåsningar 30:2 H AR I STUDIER VISAT SIG ÖKA ÖVERLEVNADEN MED 2-3 GGR JÄMFÖRT MED OM INGEN HLR UTFÖRS. (Holmberg, European Heart 2001, Valenzuela, Circulation 1997, Hasselqvist, NEJM 2015)
17
2015
18
Behandling – chain of survival
19
Ca 30% av patienter med hjärtstopp återfår cirkulation Ca 90% är medvetslösa vid ankomst till sjukhus Överlevnad på sjukhus 25-56% Svåra hjärnskador - dominerande dödsorsak (68%). (Langhelle 2003, Herlitz 2003, Herlitz 2006, Bottiger 1999) Behandling - sjukhus
20
Patofysiologi Delayed injury Ischemi Reperfusion ATP ↓ Jongradient ↓ Glutamat ↑ Calcium ↑ Celldöd O2- radikaler↑ (<15 min) Cellmembran↓ Hyperemi (0-30 min) Hypoperfusion (90 min) Autoregulation ↓ Cellmembran (78h) Hypoperfusion (12h) Autoregulation ↓ Inflammation Signalvägar till celldöd (Froehler et al. 2006. J of Neuro Sciences)
21
Syfte med IVA-vården? Klarlägga orsaken till hjärtstoppet Minska utbredning av skadorna (ffa. hjärnskador)
22
På akutrummet 1.HLR pågår 2.Patienten har egen cirkulation
23
HLR pågår Vad är vår roll på sjukhus? Diagnostik, utlösande orsak? -EKO, lab (blodgas), auskultera lungor, palpera femoralispulsar -4T, 4H
24
HLR pågår Vilken specifik behandling kan ges på akutrummet? -Mekaniska kompressioner -Propplösande läkemedel -Vätska, blod -Thoraxdrän -Buffring, tillskott -ECMO När avbryta behandlingen?
25
Patienten har egen cirkulation Alltid: 12-avlednings EKG EKO (kan ofta påverka vidare handläggning) Lab (blodgas) Status, beakta åtgärdbara orsaker kartläggning av prognostiska faktorer Tidigt ställningstagande till akut diagnostik/behandling: Kranskärlsröntgen (angiografi) Datortomografi-thorax Datortomografi-hjärna/halsrygg
26
På Intensivvårdsavdelning Standardiserad intensivvård Cirkulation - akut behandling av kranskärlssjukdom Blodsockerreglering Behandling av kramper Hypotermi – temperaturreglering
27
Respiration Undvik för mycket syrgas Bildning av fria O2-radikaler 6326pts, första blodgas Målsaturation 94-98% Normal ventilation (pCO2 5-5,5) Undvika hyperventilation (vasokonstriktion) Kilgannon et al. JAMA. 2010;303(21):2165-2171
28
Cirkulation N ÄR GÖRA AKUT KRANSKÄRLSRÖNTGEN ? Vid tecken till akut stor hjärtinfarkt på EKG Överväg även utan typiska EKG-förändringar. -Ca 30% har en akut ocklusion trots normalt EKG. -Ökad överlevnad?
29
Bevittnat hjärtstopp Randomisering Standard careAkut kranskärlsrtg IVA vård DISCO DIrect or Subacute Coronary angiography for Out-of-hospital cardiac arrest
30
Cirkulation V ILKET MÅLBLODTRYCK ÄR GYNNSAMT ? Nedsatt blödflöde till hjärnan Ingen evidens att det är fördel med ett högre medelartärblodtryck (MAP) Guidelines rekommenderar: -Inget specifik blodtrycksnivå rekommenderas -Diures 1ml/kg/tim
31
Glukoskontroll Undvik lågt blodsocker!!! -Hjärnan har skador pga syrebrist och är mer vulnerabel mot lågt blodsocker -Ingen fördel med aggressiv blodsockerkontroll -Hypoglykemi (<3mmol/l) 18% vs 2% Guidelines rekommenderar: -B-glukos <10mmol/l
32
Kramper Förekomst ca 15-25% inlagda patienter Ökar hjärnans metabolismen 3ggr. Muskelavslappnande läkemedel döljer symtom Bör övervakas med kontinuerlig EEG
33
Hypotermibehandling
34
42-årig man livlös på marken. HLR av bystander Refraktärt VF – 38 defibrilleringar Ingen cirkulation på 2,5 timmar Hjärtlungmaskin Helt återställd
35
Kan nedkylning minska hjärnskador vid hjärtstopp? JA! Kan terapeutiskt nedkylning minska hjärnskador vid hjärtstopp? Oklart!
37
Skattning av neurologiskt utfall Pittsburgh cerebral performance category, CPC I-V I : God återhämtning II: Måttligt handikapp III: Svårt handikapp IV: Vegetativt tillstånd V: Död
38
HYPOTERMIBEHANDLING Induction – Maintenance– Rewarming Snabb infusion av kall vätska Måltemp: 33°C (32-34) Kyldräkt Hypotermi i 12-24 timmar Uppvärmning 0,25-0,5 grader/timme
39
Gott neurologiskt utfall %
41
Tre sjukhusstudier HACA Åldersgräns 18-75 år, endast VF, bevittnade fall, kardiell genes, MAP < 60mmHg. B ERNARD Nedre åldersgräns 18 resp 50 år, endast VF, kardiell genes, ej kardiogen chock TTM - N IELSEN Alla rytmer, ingen övre åldersgräns, tid till randomisering upp till 4 timmar, 2 behandlingsgrupper, 950 patienter.
42
Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206 TTM - temperaturkurva
43
Gott neurologiskt utfall CPC 1-2
44
Gott neurologiskt utfall CPC 1 CPC 1
45
Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206 TTM - temperaturkurva
46
Vad har egentligen studerats?
47
Body Temperature during the Intervention Period. Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206 TTM - temperaturkurva
48
Patofysiologi Delayed injury Ischemi Reperfusion ATP ↓ Jongradient ↓ Glutamat ↑ Calcium ↑ Celldöd O2- radikaler↑ (<15 min) Cellmembran↓ Hyperemi (0-30 min) Hypoperfusion (90 min) Autoregulation ↓ Cellmembran (78h) Hypoperfusion (12h) Autoregulation ↓ Inflammation Signalvägar till celldöd TTM HACA Bernard et al. Kim et al. Bernard et al. PRINCE/PRINCESS (Froehler et al. 2006. J of Neuro Sciences)
49
Rekommendationer När kylbehandling är indicerat, bibehåll en temperatur mellan 32 och 36°C. Det är oklart om vissa patienter har nytta av lägre respektive högre måltemperatur. Kylbehandling rekommenderas framför allt på patienter med VF som första rytm.
50
ju tidigare desto bättre?
51
-Icke-invasiv -Riktar sig mot att kyla hjärnan -Kan startas tidigt -Kontinuerlig kylning -Tillför ingen volym Metoden trans-nasal kylning
52
ROSC Hospital Arrival Systemic Cooling Started 291102 189 minutes p=0.03 Treatment Control Tid till måltemperatur <34 Celsius (Tympanic) (Castrén, Nordberg, Svensson et al 2010)
53
Intervention Kontroll P=0.21 p=0.03 p=0.18 9/42 11/32 6/34 10/23 6/21 8/16 21.4% 34.4% 17.6% 43.5% 28.6% 50.0% Överlevnad med god neurologisk funktion, CPC 1-2 (inlagda patienter) CPC 1-2 vid utskrivning
54
Intervention Kontroll p=0.21 p=0.03 p=0.18 9/42 11/32 6/34 10/23 6/21 8/16 21.4% 34.4% 17.6% 43.5% 28.6% 50.0% Överlevnad med god neurologisk funktion, CPC 1-2 (inlagda patienter) CPC 1-2 vid utskrivning
55
Bevittnat hjärtstopp Randomization Ej prehosp kylningPrehosp kylning Kylning på IVA PRINCESS-studien
Liknande presentationer
© 2024 SlidePlayer.se Inc.
All rights reserved.