Etik del I – livsuppehållande åtgärder Gunnar Eckerdal överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Geriatriker samt diplomerad i palliativ medicin.

En presentation över ämnet: "Etik del I – livsuppehållande åtgärder Gunnar Eckerdal överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Geriatriker samt diplomerad i palliativ medicin."— Presentationens avskrift:

1 Etik del I – livsuppehållande åtgärder Gunnar Eckerdal överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Geriatriker samt diplomerad i palliativ medicin

2 Etik enligt Gunnar Kompetens Ordning Kärlek

3 Kompetens i etik? Det finns inte 100% rätt eller 100% fel Etik handlar om att väga. Etisk reflektion inom medicinen har vissa förutsättningar som läkaren måste behärska – Dels kunskaper – att lära – Dels färdigheter – att träna

4 Etik inom geriatrik och palliativ vård Några etiska dilemman kommer i fokus i geriatrik och i palliativ vård De allmänna principer som finns för medicinsk etik gäller hela patientens liv Huvudargumentet mot särregler är att det inte går att tydligt ange när geriatrisk respektive palliativ vård inleds

5 Beslutsprocessen Definiera vad som skall beslutas vilka som skall delta i beslutet Belys problemet i fyra kategorier: medicinska fördelar medicinska nackdelar/risker ickemedicinska fördelar ickemedicinska nackdelar Samråd, ta ställning, planera. Dokumentera. Utvärdera Var beredd att förändra planen

6 medicinska riskermedicinska fördelar ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar

7 Elin 74-årig kvinna med flera hjärtinfarkter och kvarstående hjärtsviktsbenägenhet i anamnesen. Vulvacancer sedan 2 år, ytterligare onkologisk behandling ej möjlig, sjukdomen progredierar långsamt. I oktober allt svårare att sitta, tumören progredierar lokalt. Allt mer smärta, dels neurogen, dels nociceptiv rörelserelaterad. Behandlas med morfin i låg dos. Saroten tidigare prövat - ingen effekt. TENS prövat - ingen effekt. Gabapentin prövat, ingen effekt, dosökning avbröts på grund av betydande trötthet. Kortison sätts in, en viss effekt noteras, dock omöjligt att sitta. I november presenteras intratekal behandling som ett möjligt alternativ. Patienten rädd för biverkningar och vill avvakta.

8 Elin 2 Läkaren rekommenderar intratekal smärtlindring. Patienten tveksam. Argument finns såväl för som mot denna behandlingsmetod:

9 medicinska risker medicinska fördelar sämre ståfunktionmindre smärtor infektionsrisk vid katetern sänkta doser analgetika ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar

10 medicinska risker medicinska fördelar sämre ståfunktionmindre smärtor infektionsrisk vid katetern sänkta doser analgetika ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar åka till sjukhus igenmer energi för viktiga känsla av mindre kontroll saker fokus på teknik - inte på mig andra sköter om mig

11 Elin 3 Flyttar i november till hospice. En vecka senare upprepas erbjudandet om intratekal smärtlindring, metoden visas mer ingående, patienten får se pumpen osv. Hon vill dock avvakta. Ej smärtfri, morfindosen ökas försiktigt. Patienten får otäcka mardrömmar och hallucinationer. Hon vill inte prova neuroleptika mot biverkningarna, rädd att bli trött. I december är smärtsituationen så outhärdlig att patienten ber om intratekal behandling. Inläggning och dosjustering genomförs på sjukhus utan komplikationer. Den dos som ger full smärtfrihet ger nedsatt känsel i benen och svårigheter att gå. Dock kan patienten nu sitta. Hon vill att intratekala katetern tas bort, kan inte stå ut med förlamningskänslan. Dosen sänks, under en vecka justeras till en acceptabel balans mellan effekt och biverkningar. Patienten kan nu göra permissioner till sin bostad. Hon avlider i mars, troligen till följd av en ny hjärtinfarkt.

12 Erik 75 Erik är en 75-årig man med hypertoni och lindrig kognitiv störning (MCI) som diagnostiserats via minneskliniken. För 5 månader sedan drabbades Erik av en cerebral infarkt som medfört högersidig hemipares och global afasi. Afasin i kombination med förlamningen innebär att Erik numera är rullstolsburen och har extensiva behov gällande sin ADL. Eriks fru avled för 10 år sedan. Han har inte haft kontakt med sina barn de senaste 20 åren.

13 Erik nu sedan 1 vecka inlagd påakutgeriatrisk avdelning på grund av aspirationspneumoni. Infektionen är behandlad och Erik bedöms åter vara i sitt habitualtillstånd. Erik äter timbalkost med tjockflytande dryck sedan några månader tillbaka. Personalen uppger att Erik har svårigheter med sväljningsfunktionen trots kostanpassningen och med tanke på 3 aspirationspneumonier bedöms det riskfyllt med fortsatt per oral kost som endast ges försiktigt på avdelning vid sidan av intravenös vätska. Nästa lediga tid för sväljningsröntgen är om 3 veckor. Din kliniska bedömning är att Eriks sväljningsförmåga är nedsatt med aspirationsrisk och sannolikt ej kommer att förbättras.

14 Erik kan på grund av global afasi + kognitiv svikt ej uttrycka sin vilja. Döttrarna har inte träffat Erik på 20 år men är nu angelägna om att han får bästa möjliga vård. De uttrycker oro för att deras pappa kommer att svälta ihjäl om vi inte gör något snart. De undrar om han inte kan få en ”slang till magen?” De vet inte vad Eriks egen inställning till detta skulle kunna tänkas vara. Vilken rekommendation lämnar du gällande PEG eller nasogastrisk sond? Kan det vara ett alternativ med fortsatt peroral kost efter förmåga? Tillför poliklinisk sväljningsröntgen något?

15 medicinska riskermedicinska fördelar ickemedicinska nackdelar ickemedicinska fördelar

16 Att avstå från/avsluta livsuppehållande behandling

17 http://www.sls.se/etik På hemsidan finns riktlinjer beträffande – Ej HLR – Palliativ sedering – Avslutande av livsuppehållande behandling – Mm Läkaresällskapets riktlinjer har ingen juridisk status, men har ofta varit vägledande i HSAN mm

18 Läkaresällskapets riktlinjer vid ställningstagande om att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling (2007) 1) Om en patient är beslutskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ ska läkaren respektera patientens önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas. Detta gäller även i situationer då patienten inte befinner sig i livets slutskede och där behandling medicinskt sett skulle kunna gagna patienten. Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling.

19 2) Om en patient inte längre är beslutskapabel och fortsatt behandling inte gagnar patienten bör man respektera patientens tidigare uttryckta önskan om att avstå från att påbörja eller avbryta livsuppehållande behandling.

20 3) Om en patient inte är beslutskapabel och det inte finns muntliga eller skriftliga direktiv om patientens önskan, bör läkaren om möjligt samråda med de närstående och försöka ta reda på vad patienten skulle ha önskat om han eller hon varit beslutskapabel. Läkaren bör ta med detta i bedömningen av om man ska avstå från att inleda, begränsa eller avbryta livsuppehållande behandling och i dessa fall informera de närstående om olika behandlingsalternativ. Läkaren har det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

21 4) Om en patient är underårig är det speciellt angeläget att vårdnadshavarna, och om möjligt även den underårige, är informerade om tillståndet och konsekvenserna av olika behandlingsalternativ. Samråd är speciellt angeläget vid ställningstagande till att avstå från att inleda eller att avsluta livsuppehållande behandling. Läkaren bör alltid ta hänsyn till den unga patientens växande möjlighet att delta i ett vårdbeslut. Även i dessa fall har läkaren det slutgiltiga ansvaret för beslutet att avstå från att inleda eller avbryta behandling.

22 5) Om en patient vårdas för självmordsförsök, är det viktigt att läkaren ser till att patienten får en adekvat psykiatrisk bedömning och eventuell behandling. I sådana fall måste läkaren avstå från att respektera patientens eventuella fortsatta önskemål om att få dö till dess att psykiatrisk bedömning skett. Fortsatt vård mot en sådan patients önskan måste i så fall baseras på kriterierna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.

23 6) Då man är osäker på om en potentiellt livsuppehållande behandling kan gagna patienten är det angeläget att man så tidigt som möjligt samråder med patient och/eller närstående om att prognosen är oviss och att behandlingen kan komma att avbrytas om den visar sig inte gagna patienten.

24 7) När prognosen är oviss är det viktigt att inleda livsuppehållande behandling och sedan avbryta denna om den visar sig inte gagna patienten. Det är inte etiskt försvarbart att avstå från att inleda behandling om prognosen är oviss med hänvisning till att det är svårt att avbryta en redan inledd behandling.

25 8) I samband med avslutande av en livsuppehållande behandling måste man se till att patienten erbjuds adekvat palliativ vård, oavsett om patienten befinner sig i livets slutskede eller önskar avsluta livsuppehållande behandling av en kronisk sjukdom.

26 Livsuppehållande behandling Åke, 77 Använder Trombyl, Simvastatin, Levaxin Åke drabbas av stroke och flyttar till kommunalt boende. Afasi, klarar inga dagliga aktiviteter. KAD. Blöder ofta från urinvägarna.

27 Åke Medicineringen omprövas. Trombyl tas bort på grund av större risk än nytta, Simvastatin bort – oändamålsenligt, Levaxin bibehålls. Slutsats: Det som i en viss klinisk situation är en livsuppehållande åtgärd är i en annan farligt eller meningslöst. Utsättning av uppenbart livsuppehållande behandling är synnerligen ovanlig!

28 Dropp, syrgas, näringstillförsel, insulin, hjärtmediciner mm blir för de flesta farligt eller kliniskt oändamålsenligt de sista dygnen i livet. Morfin och lugnande medel förkortar inte livet (om det används rätt). Medveten överdosering av morfin för att förkorta livet ger stor risk för plågsamma symtom – Illamående, hallucinationer Symtomlindrande behandling leder ofta till något längre liv – även om det inte är huvudmålet.

29 SOSFS 2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling

30 3 kap. När det inte är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling 1 § Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. 2 § Inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare. Allmänna råd Den fasta vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård.

31 Läkaresällskapet igen….. 6) Då man är osäker på om en potentiellt livsuppehållande behandling kan gagna patienten är det angeläget att man så tidigt som möjligt samråder med patient och/eller närstående om att prognosen är oviss och att behandlingen kan komma att avbrytas om den visar sig inte gagna patienten.

32 SOSFS 2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling 4 kap. När en patient inte vill ha livsuppehållande behandling 1 § Om en patient ger uttryck för att en livsuppehållande behandling inte ska inledas eller inte ska fortsätta, ska den fasta vårdkontakten före ställningstagandet till patientens önskemål försäkra sig om att patienten och närstående har fått individuellt anpassad information i enlighet med 2 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Den fasta vårdkontakten ska även göra en bedömning av patientens psykiska status och förvissa sig om att patienten förstår informationen, kan inse och överblicka konsekvenserna av att behandling inte inleds eller inte fortsätter, har haft tillräckligt med tid för sina överväganden, och står fast vid sin inställning. Allmänna råd Före ställningstagandet bör den fasta vårdkontakten även försäkra sig om att patienten har fått tillgång till den habilitering, rehabilitering och de hjälpmedel som han eller hon behöver, och har fått stöd att begära de insatser från socialtjänsten och Försäkringskassan som han eller hon är berättigad till.

33 SOSFS 2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling 2 § Inför ett ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare. Allmänna råd Den fasta vårdkontakten bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit i patientens vård. 3 § När förutsättningarna som anges i 1 och 2 §§ är uppfyllda ska den fasta vårdkontakten ta ställning i enlighet med patientens önskemål och ombesörja att behandlingen inte inleds eller inte fortsätter.

34 Johan Tetraplegi efter trafikolycka. Före olyckan frisk. Helt beroende sedan flera år. Nu frånskild. Personliga assistenter hela dygnet. Klar i tanken, tillerkänns beslutskapacitet fullt ut. Önskar inte längre behandling med respirator. Ej förmögen att själv stänga av respiratorn. Om du hade fått frågan av honom om vård på palliativ enhet i samband med avveckling av respirator. Hur hade du ställt dig då?

35 Behandlingsbegränsningar inom kommunal sjukvård

36 HSL, Patientlagen, grundlagen Läkaren ska vidta/erbjuda åtgärder som har långt liv och optimal livskvalitet som mål. Planering av vården ska ske i samråd med patienten. I akuta lägen gäller ”presumerat samtycke” till aktiva åtgärder. Grundlagen skyddar individen mot tvång och kroppsligt våld – vi får inte behandla en person mot hans/hennes uttryckta vilja.

37 Regeringsformen 1974: 6 § Var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp även i andra fall än som avses i 4 och 5 §§. Var och en är dessutom skyddad mot kroppsvisitation, husrannsakan och liknande intrång samt mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning eller upptagning av telefonsamtal eller annat förtroligt meddelande.

38 Exempel vårdplan: ”Patienten är allt mer oklar, men han har tidigare uttryckt att han vill att vi avstår från alla livsförlängande åtgärder” ”Patienten vill inte bli sänd till sjukhus under några omständigheter, men hon vill att vi ser till att diabetesbehandlingen sköts omsorgsfullt”

39 Livstestamente är inte bindande Läkaren ska vid medicinska ställningstagande ta i beaktande patientens uppfattning så gott det går. Patienten kan ha ändrat sig Patienten har tidigare i livet saknat möjlighet att veta sin egen hållning i situationer som varit omöjliga att förutse. Dock: Om livstestamente finns är det nästan alltid rimligt att utgå från att patienten står fast vid det som står i dokumentet.

40 Ambivalens Några vill ha behandling, även med minimal sannolikhet för positiv effekt – även med en hel del biverkningar Andra vill inte ha behandling utöver rent symtomlindrande åtgärder – även om livet hade kunnat förlängas De flesta är mitt emellan – och växlar

41 Beslutsordning (enligt HSL) Planeringen av vården ska ske i samråd med patienten. – Patienten kan dock inte få (”beställa”) behandling som saknar stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Vårdaren ska så gott det går förmedla information på ett sätt som gör det möjligt för patienten att delta i samråd

42 Rimliga (?) behandlingsbegränsningar i kommunal hälso- och sjukvård – exempel: Inte sända till sjukhus utan att läkare först undersökt patienten på plats. Inte försöka lura i patienten läkemedel om han/hon inte vill ta medicinen. Inte kontrollera Hb eller initiera blodtransfusion eftersom patienten är Jehovas vittne. Inte påbörja HLR eftersom patienten inte vill ha den.

43 Vad har man läkare till?1 Patienten uppsöker läkaren – inte tvärtom Det är ett rimligt antagande att patienten efterfrågar ”vetenskap och beprövad erfarenhet” – inte Gunnars personliga tyckande Läkare belyser medicinska perspektiv Läkare strävar efter två ”endpoints”: Överlevnad och livskvalitet Man skall kunna lita på läkaren – jag förstår inte allt beträffande mitt hälsotillstånd, jag behöver experthjälp.

44 Alla medarbetare…. Läkaren har ansvar för den medicinska behandlingen – lekmannen uppfattar att allt ansvar finns hos läkaren (och så är det ju inte….) Patienten har stor tilltro till alla i vårdteamet…… och gör sig en uppfattning om vad varje yrkeskategori kan och har ansvar för. Dialogen präglas mer av vår profession än av vår person. Ju längre relation desto mer betyder personen. Det innebär ett stort ansvar och påkallar stor respekt.

45 ”Den geriatriska paradoxen” (en luttrad patient skämtar): ”alla som vill ligga kvar i sängen ska upp!” ”och alla som vill upp måste ligga kvar” Skickliga undersköterskor lägger upp det så här: ”I dag är det sol för första gången på länge. Den lyser in i dagrummet. Kom så får du se!” ”I dag är det som första dan på sommarlovet – man får ligga och dra sig i sängen långt fram på förmiddagen!”

46 Den goda paternalismen – finns den? Läkaren frågar: Nu när du vet alternativen: Vad vill du att vi skall välja? Patienten svarar: Jag vet faktiskt inte. Jag vill gärna att du fattar beslutet. Men jag är tacksam att du erbjudit mig samråd Läkaren: Då gör vi så här. Det är enligt min bedömning det bästa.

47 Olle 86 år Sarkom i benet sedan 7 månader. Onkologisk behandling finns inte. Helt sängbunden. Vårdad hemma sin bostad med hemsjukvård och stöd av barnen. Hustrun rörlig, dock dement. Läkemedelspump, suprapubisk kateter. Äter bra. Klar i tanken. Olle har flera gånger uttalat att han helst vill dö.

48 Olle 86 år 2 Hemsjukvården hör av sig, Olle har feber och är kraftigt försämrad. Läkaren gör hembesök. Olle är mycket svag, men klar i tanken. – Ska antibiotika ges?

49 Olle 86 år 3 ”Olle! Vill du ha antibiotika? Jag tror att det är infektion i urinvägarna, och det kan vi behandla” ”Gunnar – jag vet inte. Vad tycker du?” ”Jag tycker vi avstår. Kanske dör du – vi kan hjälpa dig så att det inte blir plågor. Kanske ger sig infektionen utan att vi ger antibiotika.” ”Bra. Så tycker jag också”

50 Vanlig dialog: Man skulle kunna prova ytterligare behandling, men dels är det inte så sannolikt att den ger bra effekt, dels är det ju en del biverkningar. Vad tycker du? Jag tycker det är svårt, vad tycker du? Jag vill i första hand rekommendera att vi avstår från ytterligare cancerbehandling och fokuserar mest på sådant som kan göra att du känner dig så bra som möjligt. Eller: Jag vill i första hand rekommendera att vi ger behandling en chans, men om vi märker att det blir besvärligt får vi samråda igen och avbryta.

51 Vill patienter ha behandling? Det finns undersökningar som visar att patienter, närstående, läkare och andra i vårdteamet vill olika! Det har inte att göra med ålder. Det rimliga är att patienten involveras så att verkligt samråd kommer till stånd – man kan inte veta om man inte frågar! Och att läkaren tar det fulla ansvaret för ställningstagandet om patienten önskar det. Läkaren ska då inte bestämma utifrån egna preferenser, utan i första hand efter vetenskap och beprövad erfarenhet och därefter så som man bedömer bäst gagnar patienten. Vad som gagnar patienten ska teamet involveras i att bedöma!