Diagnostik och differentialdiagnoser Lågrisk MDS Birgitta Sander, Karolinska sjukhuset Hege Garelius, Sahlgrenska universitetssjukhuset 150928 2015-09-28

När misstänker man MDS? Avvikande blodvärden: Lågt Hb Låga vita Låga trombocyter Högt-normalt MCV Inga andra uppenbara orsakar till anemi Och/eller 2015-09-28

Utredning MCV S-epo LD,retikulocyter,bilirubin Hb, LPK, TPK, Diff MCV S-epo LD,retikulocyter,bilirubin Utesluta andra tillstånd: B12, folat FT4, TSH Se-järn, TIBC, ferritin Medicinering/toxisk effekt (t.ex. antiepileptika, alkohol) andra sjukdomar (t.ex. nedsatt njurfunktion,Gaucher, hemoglobinopathier m.fl.

Utredning forts Benmärgsaspiration Benmärgsbiopsi Cytogenetik Immunfenotyping? Specialus – Next Generation Sequencing Ännu inte rutin På fall med normal cytogenetik? På unga patienter? Obs c:a 10-12% av friska 70-90 åringar har mutationer i DNMT3A, TET2 eller ASXL1 (åldersrelaterad klonal hematopoes). Detta ökar risken för hematologiska maligniteter men anses vara ett premalignt tillstånd Jaiswal S. et al. NEJM 2014 Birgitta: Här kan du gärna säga nånting om immunofenotyping. Vi gör inte det rutinmässigt på MDS’er –bör vi göra det? Vilka skal vi göra NGS på? 2015-09-28

Morfologisk klassificering Baseras på % blaster i benmärg och blod Evaluering av dysplasier – minst 10% av cellerna i en poes ska vara morfologiskt avvikande Förekomst av ringsideroblaster I bedömningen av benmärgen ingår också att värdera cellhalt, järndepåer och fibros

Erytrodysplasi

Granulocytdysplasi

Megakaryocytdysplasi

Immunfenotypning med flödescytometri Vid 5q- ses ofta lymfocytstegring i benmärgen. Flödescytometri kan utesluta möjligheten av samtidigt lymfom Idiopatisk cytopeni av oklar signifikans (ICUS) – cytopenier men inga dysplasier och normal cytogenetik MDS-U – cytopenier och positiv cytogenetik men inga dysplasier Evaluering av % myeloida prekursorer 2015-09-28

Flödescytometri vid MDS – var står vi? European LeukemiaNet Working Group MDS workshops utvecklar metoder för att diagnosticera och monitorera MDS med hjälp av flödescytometri på benmärg och blod Särskilt intressant vid cytopenier utan konklusiv cytogenetik Flödescytometri är ett komplement till morfologi och ger oberoende information Mäter dels antal celler (t.ex. progenitorceller), hur en cell-linje mognar ut (myelopoes, erytropoes, monocyter) och identifierar onormalt uttryck av markörer WHO föreslår > 3 aberrationer i utmognadsmönster för att man ska misstänka MDS

European Leukemia Net (Cremers EMP et al European Leukemia Net (Cremers EMP et al. Best practise and research Clinical Haemat. 2015) Myeloiska precursorer Aberranta markörkombinationer, t.ex lymfatiska markörer på CD34+ celler (CD2, CD7, CD5, CD19, CD56) Abnormt uttryck av myeloida markörer (CD34, CD117, CD13, CD33, CD11b, CD15) Ökat antal precursorer Granulocyter Nedsatt granulering (ses i side scatter) Nedsatt utmognad (vänsterförskjutning) Aberrant uttryck av markörer (CD13, CD33, CD11b, CD15, CD16) Monocyter För få eller för många Aberranta markörer (t.ex. CD56) Lymfoida serien Avsaknad av pre-B celler

Normalt MDS

Immunhistokemi på benmärg Värdera blastantal (CD117, CD34) i fall med blodtillblandade benmärgsutstryk (t.ex. vid fibros eller hypocellulär benmärg) och bekräfta att blastansamlingar är myeloiska precursorer Mikromegakaryocyter– CD61 hjälper P53 färgning CD61 p53 CD34 2015-09-28

Blastökning i benmärgen CD34 ALIP = Abnorm Localisation of Immature Precursors

När skall vi bestämma oss för att patienten har en MDS? Efter två benmärger, cytogentik, en eller flera cytopenier Alla svar måste vägas tillsammans. Förändringarna kan vara diskreta, Ofta måste en benmärgsus. upprepas efter 3 månader Det kan ta tid att bestämma sig för en diagnos … Och vi har uteslutat andra orsaker 2015-09-28

Vi måste bestämma nånting… Man-f -48 Aug-14: Hb 128, LPK1,8/0,6, TPK 120 , MCV 97 Järnstatus, B12, folat, FT4, TSH norm. Inga läkemedel,alkohol Nov-14: Hb 134, LPK 2,1/0,7, TPK 116 Aug-15: Hb 125, LPK 1,5/0,5, TPK 111 Birgitta: Jag vet inte om du tycker detta är ett dumt exempel. Men patienten har klara cytopenier, och det blir långsamt sämre, så jag tycker vi får besämma oss för att det är en MDS… 2015-09-28

Svar: Cytogenetik normal Biopsi 24/11-14: Lätt hypercellulär BM med lindriga mognadsstörningar inom granulopoies och bland megakaryocyter där MDS i tidigt skede får misstänkas MDS rcmd 2015-09-28

WHO-klassifikationen 2008 låg risk Refraktär cytopeni med unilineär dysplasi: Refraktär anemi (RA) Refraktär neutropeni (RN), Refraktär trombocytopeni (RT) Refraktär anemi med ringsideroblaster (RARS) Refraktär cytopeni med multilineär dysplasi RCMD MSD-oklaccificerbart (MDS-U) MDS associerat med isolerad del(5q) 2015-09-28 2017-04-23 HG 18

Riskbedömning IPSS R-IPSS Vad behövs för att göra en vettig riskbedömning? Cytogenetik!!

Cytogenetik- IPSS MDS-rapport 2009-14

Differentialdiagnoser Hög MCV: B12-brist atrofisk gastrit, brist på intrisic factor Folatbrist – Vad äter patienten?? Kopper Ring sideroblaster Cytoplasmatsika vakuoler Kan bero på Zink överskott Gastrectomi Total parenteral nutrition Hypothyreos Hemolys Andra maligna tillstånd, t ex metastaser från prostata/bröst 2015-09-28

Differentialdiagnoser Icke-neoplastiska tillstånd som kan likna MDS: Infektioner HIV Parvovirus HHV-6 i barn Toxiner Alkohol: Högt MCV, ofta TPK på 50-70 Tungmetaller, bly Växtfaktorer Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GMCSF) Erythropoietin Kom ihåg att sätta ut tillväxtfaktorer när ni skall göra en kontroll-benmärg! 2015-09-28

Differentialdiagnoser Läkemedel (många) Cytostatika T ex. megaloblastoida förändringar med MTX, hydroxyurea Valproic acid, MMF (mycophenolate mofetil), Ganciclovir Pseudo-Pelger-Helger anomaly Autoimmun/reumatologisk e.g. systemic lupus erythematosus Kongenitala Congenital dyserythropoietic anemias Inherited bone marrow failure syndromes (Fanconi etc.) Monocytopenia immunodeficiency syndrome 2015-09-28

Många överlappande diagnoser AA-PNH PNH MDS AML AA Hypoplastisk MDS MPN MDS-AML Mixed MDS-MPN

Differentialdiagnoser Hypocellulär MDS Aplastisk anemi Hypocellulär AML Hårcellsleukemi 2015-09-28

Vad skall vi göra mer? Ta blodprov till MDS-biobank Gör ett IPSS/R-IPSS –score Gör en anmälan i INCA Bestämma behandling - eller inte – mer om det imorgon! T o m jan-15 2015-09-28

2015-09-28

2015-09-28

R-IPSS No.pts Very low low Intermediate High Very high Patients % 7012 19% 38% 20% 13% 10% Survival yrs 8.8 5.3 3.0 1.6 0.8 AML/25% NR 10.8 3.2 1.4 0.7 Detta pratar kanske Eva om i sin föreläsning om klasssifikation, kromosomer och prognos?? Greenberg , Blood 2012 30

Genomgång av cytogenetikdata 2009-2014 Cytokenetik utförd ; 77 % Cytogenetik ej utförd; 23 % Detta pratar kanske Eva om i sin föreläsning om klasssifikation, kromosomer och prognos??

Cytogenetiska avvikelser MDS-registret 2009-2013 Detta pratar kanske Eva om i sin föreläsning om klasssifikation, kromosomer och prognos?? 2015-09-28

Rapport nr 2 från MDS-registret WHO-diagnos MDS

Rapport nr 2 från MDS-registret IPSS (endast MDS-patienter) Low 33 % Int-1 34 % Int-2 22 % HR 12 %

Cytogenetik IPSS-R MDS-rapport 2009-14