Behandling av nedre luftvägsinfektioner Utbildningsdag för AT-läkare 2014-10-16 Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö

Nedre luftvägsinfektioner Pneumoni/pneumonit Samhällsförvärvad (CAP) Nosokomial (>48 timmars vård) Hospital-acquired (HAP) Ventilator-associated (VAP) Aspirationspneumonit Akut exacerbation av KOL

Samhällsförvärvad pneumoni Sjukhus Samhälle Relativa relationer mellan luftvägsinfektioner i Norden. Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008 Årlig incidens: 1% hos vuxna 3-4% per år <5år 1-2% hos äldre barn 20-40% sjukhusvårdas Mortalitet hos dessa c:a 5% Död(1) Sjukhusvårdad Pneumoni (20) Pneumoni diagnosticerad i öppenvård (60) Nedre luftvägsinfektioner I öppenvård (500) 1-10% av europeisk befolkning söker årligen sjukvård för samhällsförvärvad nedre luftvägsinfektion. 10-15% av dessa har pneumoni. 10-30% av konsultationer i primärvård, 25% har nedre luftvägsinfektion. Incidens högts vinterhalvåret. Årliga incidensen pneumoni hos vuxna ca 1%, ökar med stigande ålder. Barn, pneumoniincidens 3-4% per år <5år, 1-2% hos äldre barn. Patienter som söker för Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500) Population med luftvägsinfektioner I samhället (?) 3

Epidemiologi Exemplet är baserat på en finländsk studie av nästan 47.000 pneumonier, men mönstret är generaliserbart, i alla fall i västvärlden, och ligger bakom rekommendationerna för pneumonokockvaccin, dvs till små barn och till äldre vuxna

Patogenes vid pneumoni Framför allt nattliga mikroaspirationer av bakterier från farynx är den centrala mekanismen bakom samhällsförvärvad pneumoni. Av denna anledning smittar klassisk pneumoni mycket sällan från individ till individ. Inhalationssmitta är också vanligt, och framför allt avseende influenzae, mycoplasma och tuberkulos. Dessa patienter bör därför isoleras på sjukhus, då den interindividuella smittsamheten är hög. Specialsituationer uppstår vid tex aspirationer eller vid intubationer.

Patogenes vid pneumoni Faktorer som påverkar Att bakterier når de nedre luftvägarna Mängden bakterier som når nedre luftvägar Bakteriens egenskaper Värdens immunförsvar

Etiologi Samhällsförvärvad pneumoni Pneumokocker 30-50% Haemophilus influenzae 5-10% Mycoplasma pneumoniae 5-10% Legionella 1-2% Luftvägsvirus 10-20% Ingen etiologi påvisad 20-40% Bland livshotande pneumonier är andelen pneumokockpneumonier ännu högre. Mycoplasma, och även Chlamydia förekommer främst epidemiskt. Bland luftvägsvirus finns influensa, RS-virus, metapneumovirus och åtskilliga andra virus. Blandinfektioner/virus bakterier är särskilt vanliga.

Fall 1 - Man 27 år Från Polen, röker ej, tidigare frisk En veckas trötthet, sista fyra dagarna feber upp mot 40 grader, illamående och kräkningar Modern varit sjuk och hostat mycket för några veckor sedan Sat: 85% utan syrgas, krepiterar hö bas CRP 180

Vad gör Ni? 1. Kåvepenin och hem 2. Odlar från nph och blod, inlägges med Bensylpc 1gx3 3. Nph o B-odling, Legionella och pnc ag, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 4.Nph o B-odling, Legionella och pnc-ag samt PCR för atypiska agens, inlägges med Bensyl-pc 1gx3 & erytromycin Handuppräckning här.

Patienten får PcG, odlas, ej bättre dag 3. Vad gör du? 1. För tidigt att utvärdera, forsatt PcG 2. Breddar till Cefotaxim och Erytromycin. Det kan ju vara vad som helst 3. Ny rtg och PCR för atypiska agens, fortsätter med PcG 4. Ny rtg och PCR för atypiska agens, lägger till Erytromycin

Pat 1 Behandlingen breddades till Bensyl + Erytromycin, diagnos för atypiska agens Dag 4 PCR pos Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma Epidemier med 3-6 års mellanrum Enligt ’skolbok’ : Långsamt insjuknande, torr hosta, huvudvärk, diffusa bilat infiltrat, Måttlig CRP, leverpåverkan, omgivningsfall Mycket smittsam, men ovanligt hos äldre Drabbar främst yngre vuxna, ca 10% får pneumoni. Sällan inläggningsfall, ofta huvudvärk, trötthet Dålig patient => kort kortisonkur Vad stämmer i fallet? Vad stämmer inte? Förskole, och skolbarn driver i allmänhet mycoplasmaepidemier med rel. Låggradiga ÖLI-symtom, men hög smittsamhet. Meningit förekommer, men är ovanligt.

Fall 2 - Kvinna 48 år I sjukhistorien depression, icke rökare Otit våren 2011 Sinuitbekymmer sommaren 2012 (nässprayer) 15 okt, söker VC, öronbesvär. Även lite hosta. 25 okt plötsligt huggsmärta från öra till ljumsken, höger sida. Bröstsmärtan dominerar Besöker VC – bedöms som viros

Kvinna 48 år 26 okt svår smärta, åker ambulans till sjukhus Bedömes på kir akut: Smärtpåverkad, afebril, LPK 2,8, CRP 278,buksmärta, pulm: dämpad hö, sat 89%, BT 90/60 AVA: bukobs, CT buk ,Cefotaxim+Metronidazol

Basal högersidig pneumoni

Kvinna 48 år, forts 03.30, infektionskonsult. Mkt smärtpåverkad. AF 15, BT 85/55, dålig återfyllnad, svaga pulsar, men ok blodgas

Vad gör du nu? 1. Atypiskt fall, Buk och sekundär pneumoni. Cefotaxim + Flagyl + Nebcina + intensiv vätskebehandling 2. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim + Nebcina för sepsis 3. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni, behåller Cefotaxim med tillägget Erytromycin 4. Pneumoni, smalnar av till Bensylpc

Kvinna 48 år, första morgonen Får 7 L kristalloid på natten,1L Voluven 9.00 LPK 1,7. Erytromycin i tillägg. BT 85/50. AF 30-40. CPAP-beh Besked om positivt pneumokockantigen på morgonen Pneumokockpneumoni + sepsis

Kvinna 48 år, dag 2

Pneumokocker i skolboken Plötsligt insjuknande Hög feber Frossa Pleuritsmärtor Allmänpåverkan Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn Vad stämmer i detta fall? Vad stämmer inte?

Antibiotikabehandling av samhällsförvärvad pneumoni Målet är att avdöda orsakande bakterie, och att minimera påverkan på normalfloran Det är mycket svårt att avgöra etiologi empiriskt i klinisk verklighet (vilket fallen visar) Täck alltid pneumokocker Låt patients sjukdomsgrad styra ditt empiriska antibiotikaval i övrigt

CRB 65

CRB 65 och mortalitet Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net

Empirisk beh vid lindrig pneumoni (CRB <2) Penicillin 1g x 3 po eller 1-3g x 3 iv Vid misstanke om atypiskt agens: Erytromycin 500mg x 2 po alt. Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg) Vid Pc-allergi: Roxitromycin/erytromycin x 2 alt. Klindamycin 300mg x 3

Initial antibiotikabehandling svår pneumoni CRB-65 =2 Bensylpc 3g x 3 iv Pip-Tazo 4gx4 iv bör övervägas till pat. med allvarliga bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL Vid misstänkt atypiskt agens: Erytromycin 1gx3 iv eller Levofloxacin (Tavanic) 500mg x 1-2 Pc-allergi typ 1: Klindamycin 600mg x 3 iv eller erytromycin 1g x3 iv

Initial antibiotikabehandling vid livshotande pneumoni CRB-65 >2 Täck pneumokocker, Legionella, Staph. aureus och H. influenzae Bensylpc 3gx3 iv+ levofloxacin 500mgx2 eller Cefotaxim 1gx3 iv + erytromycin 1gx3 iv Pc-allergi typ 1: klindamycin 600mgx3 iv + levofloxacin enl ovan

Behandlingstider 5-7 dagar, även vid svår pneumoni Legionella 10 dagar Staf. Aureus och Gram-negativ genes 14 dgr (VAP: 8 dgr om ej besvärlig gramnegativ)

Vid utebliven förbättring efter 3 dagar, överväg: Differentialdiagnoser: lungemboli, malignitet Progress: empyem, sepsis Oväntat agens: resistent patogen, atypisk patogen, virus, tb Långsamt behandlingssvar Ompröva antibiotikaval

Diagnostik När blododling? När luftvägsodling? När urinantigen? När PCR för atypiska agens? När ny rtg? När CT thorax? Nr 3 och 4 vid svår pneumoni, vid riktad misstanke (Behandlingssvikt, epidemiologiska skäl) Nr 5 och 6 vid uteblivet kliniskt svar efter 3 dygn alt. Försämring efter 2 dygn.

Kolonisering av Gram-negativa stavar i luftvägen Nosokomial pneumoni Kolonisering av Gram-negativa stavar i luftvägen 1% av alla vårdtillfällen kompliceras av en nosokomial pneumoni. Ju tidigare uppkommen, desto mer gynnsam prognos. Här ser vi att antal dagar och svårighetsgrad är de två starkaste prognostiska faktorerna för gram. Negativer. Johanson et al. N Engl J Med 1969;281:1137-40 Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6

Etiologi, sjukhusförvärvad pneumoni Sök etiologi Odla från blod, sputum (nasopharynx) Bronkoskopi med odling? Behandla enligt etiologisk fynd, eller enligt sannolikt agens enligt schemat till vänster

Nosokomial pneumoni Förslag på empiriskt antibiotikaval: Symtomdebut inom 4 dygn från ankomst till sjukhus – som vid samhällsförvärvad pneumoni Symtomdebut efter > 4 dygns sjukhusvård, Cefotaxim 1g x 3 iv Symtomdebut efter lång sjukhusvård eller vid svår underliggande kronisk sjukdom, överväg initialt Pip-Tazo 4g x 3 iv Sök etiologi!

Aspirationspneumonit Drabbar Alkoholister, intoxikerade, svårt sjuka patienter, stroke patienter etc Orsakas av munhålebakterier som i stor mängd aspireras till nedre luftvägen Antibiotikaval Samhällsförvärvad genes: Bensylpc iv Nosokomial genes (>4 dygn): Cefotaxim iv

KOL exacerbation Oftast virus Ökad sputumpurulens, feber eller CRP-stegring kan vara indikatorer på bakteriell genes. Väg samman faktorer, CRP kan vägleda. Vid mycket svår KOL el betydande comorbiditet => var mer liberal med antibiotika

KOL exacerbation Bakteriella exacerbationer orsakas främst av H. influenzae – i andra hand av Pneumokocker alt. Moraxella Catharralis Antibiotikaval Amoxicillin el Doxycyklin per os. Bensylpc 3g x 3-4 vid behov av iv antibiotika Cefotaxim alt. Piperacillin/tazobactam är alternativ vid svår KOL