FARMAKOLOGI, SJUKDOMSLÄRA OCH LÄKEMEDELSKEMI Apotekarprogrammet (MAPTY/F2APO) Kardiovaskulär, renal och respirationsfarmakologi Njursjukdomar och deras behandling Dick Delbro Ht-14

Njurundersökningar Olika typer av röntgenundersökningar inkl. datortomografi (CT) och magnetkamera-undersökning (MR). Ultraljud. Njurbiopsi. Funktionsundersökningar. Urinundersökningar, t.ex. albumin, erytrocyter. Serumanalyser.

Urografi

Njurangiografi

Njurscintigrafi

Ultraljud av njuren

Njurbiopsi

Mätning av filtrationsförmågan = GFR (se bif Mätning av filtrationsförmågan = GFR (se bif. information från Janusinfo) http://www.janusinfo.se/v/Kloka-Listan/Kloka-Rad/Berakna-och-beakta-njurfunktionen-vid-val-och-dosering-av-lakemedel/ Du skall läsa igenom informationen men det kommer inga tentafrågor på det materialet. Kreatinin: Endogen produkt som frisätts vid muskelarbete. Utsöndras genom glomerulär filtration. Cystatin C: Endogen proteashämmare. Utsöndras via glomerulär filtration.

Njurmissbildningar Aplasi: Njuren har inte anlagts. Hypoplasi: Njuren är mindre än normalt. Den friska njuren ökar sin funktion.

Nefrotiskt syndrom Albuminuri Hypoalbuminemi Ödem Hyperlipidemi (Dessutom ofta: hypertoni, hypokalcemi, hyperkoagulabilitet, ökad infektionskänslighet)

Nefrotiskt syndrom - orsak Många orsaker – en gemensam mekanism: Ökad glomerulär permeabilitet.

Nefrotiskt syndrom - utredning Urinundersökning. Serumprover. Njurfunktion (GFR). Ultraljud av njuren. Njurbiopsi.

Nefrotiskt syndrom - behandling Behandling av den specifika njursjukdomen (kortison; cytostatika; ciklosporin; takrolimus; mykofenalatmofetil). ACE-hämmare regulariserar glomeruluspermeabilitet. Loopdiuretika. Statiner. Warfarin el. annan antikoagulantia. Antibiotika – pneumokockvaccination.

Inflammationer i njuren Viktig mekanism bakom permanent njurskada, och därmed orsak till behov av dialys/transplantation. Två huvudgrupper av inflammation beroende på var den inflammatoriska processen är belägen: Glomerulonefriter och tubulo-interstitiella nefriter.

Glomerulonefrit – primära orsaker Primära: Okända orsaker. Viktigaste orsak till permanent njurskada hos yngre och medelålders vuxna.

Glomerulonefrit – sekundära orsaker Sekundära: Delfenomen i annan sjukdom eller direkt konsekvens av yttre orsak. Vanliga orsaker: Vaskuliter (kärlinflammationer) pga autoimmuna reaktioner. Andra autoimmuna tillstånd, t.ex. SLE eller cancer i olika organ.

Glomerulonefrit – sekundära orsaker (forts.) Efter bakteriella infektioner (streptokocker). Efter viroser (hepatit B, C; HIV). Efter parasitsjukdomar (malaria). Efter läkemedel (guld; hydralazin; tiouracil).

Glomerulonefrit – symtom, förlopp, utredning, behandling Allt från milda symtom till livshotande organsvikt. Sekundär sjukdom ofta aggressivare men svarar bättre på behandling. Utredning: Serumprover, njurbiopsi. Behandling: Kortison, cyklofosfamid.

Frisk glomerulus

Glomerulonefrit

Diabetesnefropati - förekomst Den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt. 1/3 av alla diabetespat. (typ 1 och 2) får njurpåverkan, 15-30 år efter diabetesdebuten.

Diabetesnefropati - orsak Strukturella förändringar med förtjockning av glomerulus-kapillärerna.

Diabetesnefropati – symtom, förlopp, utredning, behandling Hyperfiltration med albuminuri och utveckling av hypertoni. Sedan minskat GFR och utveckling av njursvikt. Regelbunden kontroll av albuminutsöndringen. Noggrann skötsel av grundsjukdomen. ACE-hämmare; AII-hämmare. Lipidbehandling. Proteinrestriktion. Lågdos ASA. Behandling av njursvikt.

Tubulo-interstitiella nefriter - orsaker Sekundärt till: Urinvägsinfektioner med spridning till njuren (pyelonefrit); obstruktion av urinflödet; läkemedelspåverkan; tungmetaller (kadmium, kvicksilver, bly); metaboliska sjukdomar (urinsyra; oxalsyra; cystin; kalcium).

Tubulo-interstitiella nefriter – histopatologi Infiltration av vita blodkroppar i njurvävnaden, bindvävsbildning runt tubuli (fibros), atrofi av tubuli. I sent skede även påverkan på glomerulus med fibros.

Kronisk pyelonefrit

Akut pyelonefrit

Tubulo-interstitiella nefriter – utredning Urinprov, blodprover, urografi, datortomografi, cystoskopi, blodtryckskontroller.

Tubulo-interstitiella nefriter – förlopp, terapi. Vissa fall går till njursvikt. Ofta utvecklas hypertoni. Behandling av grundsjukdomen.

Tubulo-interstitiella nefriter – läkemedelsskador NSAID (överkonsumtion); b-laktamantibiotika; litium; ciklosporin. Akut form – akut njursvikt, läker ut när medicineringen upphör. Kronisk form som leder till dialys/transplantationsbehov.

Renovaskulära sjukdomar - histopatologi Aterosklerotiska förändringar i stora njurkärl (njurartärstenos). Väggförtjockning av små njurkärl.

Renovaskulära sjukdomar - diagnos Angiografi. Ultraljud. Magnetkamera.

Renovaskulära sjukdomar – symtom, förlopp, terapi. Ofta smygande. Blodtrycksstegring. Njursvikt. Behandling: Kirurgi. ACE-hämmare.

Hereditära njursjukdomar Cystiska njursjukdomar.

Cystiska njursjukdomar Ca. 1/500. 13% av uremipatienter. Symtomdebut i 20-årsåldern. Symtom: Smärtor; uvi; hematuri; njursten; hypertoni. Leder till njursvikt med uremi. Diagnos: Ultraljud. MR. Terapi: Beh. komplikationer; transplantation.

Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata Njursten: Kalciumstenar; infektionsstenar (ureas-producerande bakterier); urat-stenar; cystinstenar. Utredning: Urografi eller CT; serumkalcium.

Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata (forts.) Godartad prostataförstoring. Alla män! Lagringssymtom (trängningar, nattliga miktioner) och tömningssymtom (svag stråle). Orsak: Prostatatillväxt regleras av testosteron som omvandlas till DHT.

Godartad prostataförstoring (forts.) Utredning: Ultraljud; cystoskopi; flödesmätning; PSA; ev. biopsi. Behandling: Kirurgisk; farmakologisk (alfa-1-adrenoceptoranta-gonister[Alfuzosin; doxazosin; terazosin]; testosteron 5-alfareduktas-hämmare [finasterid]; antikolinergika [tolterodin]).

Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata (forts.) Prostatacancer. Den vanligaste manliga cancer-sjukdomen. 9,000 fall årligen. 2,400 dödsfall årligen. Medelålder 70 år vid diagnos. Milda symtom. Ofta redan metastaser i skelettet. Diagnos: PSA; biopsi. Behandling: Kirurgi; strålbehandling; kastration (GnRH-analog).

Kirurgiska sjukdomar i njurar, urinvägar, prostata (forts.) Njurcancer. Kan förekomma hos små barn, men vanligast hos 70-75-åriga män (1000 fall per år). Symtom: Hematuri, hypertoni, hyperkalcemi. Utredning: CT. Förlopp: Dålig prognos; spridning till skelett, hjärna, lever.

Renal anemi Vilken är orsaken till detta tillstånd? Svar: Fr.a. brist på erytropoetin (från interstitiella celler i cortex och yttre medulla) vid kronisk njursjukdom. Hur behandlas det? Svar: Epoetin s.c.

Nedsatt njurfunktion Antingen nedsatt filtrationsförmåga (nedsatt glomerulusfunktion), med stegrat urea i blodet, eller nedsatt tubulusfunktion med sänkt koncentrationsförmåga av urinen (elektrolytförluster, ökat serumkalium och acidos).

Akut njursvikt Orsaker: Prerenal: Minskad genomblödning av njuren. Renal: T. ex. akut glomeulonefrit. Postrenal: Avflödeshinder.

Uremi Slutstadiet av kronisk njursjukdom är uremi; orsakas fr. a. av glomerulonefrit, diabetesnefropati och cystnjure-sjukdom. Orsak: Retention av toxiska substanser, rubbad elektrolyt-vätskebalans, endokrina förändringar. Den kliniska bilden vid kronisk njursjukdom är mycket varierande.

Uremi - symtom Symtomkomplex vid kronisk njursvikt: Ospecifika allmänna symtom (törst, klåda, trötthet). Hjärtsvikt, hjärtarytmier. Anemi. Illamående, kräkningar, diarré. Hormonrubbningar. Metabol acidos. Vätske- elektrolytrubbningar (ödem, hyperkalemi).

Uremi – behandling: Dialys Indikation: När GFR < 5% av normalvärdet. Redan när GFR understiger halva normalvärdet blir det tydliga effekter i kroppen.

Peritonealdialys

Njurtransplantation

Åldrandet och njuren Minskad GFR. Sänkt renalt blodflöde. Minskad maximal koncentrationsförmåga. Försämrad natrium- och kaliumreabsorption. Ökad känslighet för störning i syra-basbalansen.

Åldrandet och njuren (forts.) Många av de läkemedel som äldre medicinerar med påverkar njurfunktionen och måste användas med försiktighet!

Njuren och läkemedel

Njursjuka skall ha… … samma plasmakoncentration av ett läkemedel som njurfriska!

Distributionsvolym (V) och proteinbindning vid njursjukdom V ökar för läkemedel som är kraftigt proteinbundna (pga gifter som binder till albumin).

Läkemedelseliminationen vid njursjukdom Eliminationen beskrivs som plasmaclearance eller plasma-halveringstid. Halveringstiden T1/2 bestäms av clearance och V – ju lägre clearance, samt ju större V, desto längre T1/2.

Läkemedel som utsöndras i oförändrad form via njurarna Clearance minskar med avtagande njurfunktion och T1/2 ökar. Plasmakoncentrationen blir avsevärt högre för samma dos än hos njurfriska.

När GFR närmar sig 30 ml/min… Sätt ut kaliumsparande diruretika. Sätt ut kaliumsubstitution. Byt från tiazider till loopdiuretika. Dosreducera ACE-hämmare. Dosreducera läkemedel med renal utsöndring och liten terapeutisk bredd. Byt från perorala antidiabetika till insulin.

Ett mycket allvarligt och viktigt exempel: NSAID!! PG vasodilaterar i njuren. Låg halt PG vid njursjukdom. NSAID utlöser akut njursvikt. Grundregel: Aldrig NSAID till patienter med nedsatt njurfunktion!