Resemedicin Gunnar Briheim Infektionskliniken US 2009

Svenska semesterresor från Stockholm 2008 Resmål antal placering förändring resenärer 2007 %

Hemtransport till Sverige 1997 Skadade/sjuka Avlidna Totalt Trauma 726 43 769 Hjärt-kärlsjukdom 304 167 471 Tarmsjd (inkl. appendicit) 165 13 178 Psykisk sjukdom 124 0 124 Sjd i nervsystemet 78 13 91 Infektionssjukdomar 73 3 76 Drunkning/tillbud 1 16 17 Mord/självmord/mordförsök 1 11 12 Övrigt 211 9 220 Summa 1683 275 1958

Dödsorsaker (%) Hargarten 1991 Prociv 1995 (n = 2.463) (n = 421) Hjärt-kärl 55 46 Trauma 22 26 Mord/självmord 3 8 Infektioner 1 3 Övrigt 19 17

Dödsfall i trafiken Per 10.000 bilar Guatemala 50 Peru 40 Mexico 25 USA 3 Per 100 milj bilkilometer Egypten 44 Turkiet 13 Spanien 4 Sverige 0.8

Infektionssjukdomar - global statistik Tuberkulos - c:a 1/3 av jordens befolkning är infekterad, 40 milj sjuka, 2 - 3 milj dör årligen HIV c:a 33 miljoner, 2007 dog ca 3 milj Malaria - c:a 400 milj/år, 1 milj dödsfall Hepatit B c:a 350 milj kroniska bärare Bilharzia (snäckfeber) c:a 200 milj Flodblindhet (onchocerciasis) c:a 18 milj Chagas sjukdom c:a 17 milj

Insjuknande för varje miljon resenärer som besöker tropikerna en månad Malaria Västafrika 24.000 Sydamerika 500 Hepatit A 3.000 STD 3.000 Tyfoidfeber Afrika 300 Indien 300 Övriga 30 Kolera 3 Polio 1

Trombosrisk? Sannolikt ökad. Flygresan Trombosrisk? Sannolikt ökad. Metaanalys av 14 studier: 3 ggr ökad risk 18 % riskökning/2 tim resa Chandra et al. Ann Intern Med 2009;151:180-190 Förebyggande åtgärder: Aktiv fotgymnastik under resan Riklig dryck (obs inte alkohol) Stödstrumpa Salicylika?? Lågmolekylärt heparin

Flygresan (forts) Lufttrycket i flygplanet vid 10.000 m höjd är 25 % lägre än på marken = lufttrycket på 2000 m höjd = ca 90 % saturation Personer med lungsjukdomar kan behöva extra O2 tillförsel Torr luft, luftfuktigheten ca 20 % kabinen Jetlag. Melatonin?

Mat och dryck Drick endast buteljerat vatten Desinficering: kokning (kokpunkt vid 6000m höjd = 80 grader) filtrering klorering (Puritabs) Boil it, peel it or skip it. Avdödning av bakterier i is: Club soda 0 % Coca Cola 5 % Wiskey 80 % Tequila 90 %

Sol och värme Solskyddskräm Riklig dryck ev salttabletter Insekter och parasiter Myggrepellerande medel Impregnerat myggnät Långärmat och långbyxor på kvällen Undvik att gå barfota Bada inte i stillastående sötvatten

STD Kondom! Olycksfall 2 – 10 ggr ökad dödlighet i olycksfall Undvik att hyra motorcykel Höghöjdssjuka risk vid vistelse > 2000 m förebyggande: acklimatisering acetazolamid (Diamox)

Vaccinationer vid utlandsresa Fyll på grundskydd tetanus difteri polio Specifika vacciner mot ex: Hepatit A Hepatit B Gula febern Tyfoidfeber Kolera/ETEC Rabies Japansk encefalit Tuberkulos Meningokock Mässling/röda hund/påssjuka

Vaccintyper: Toxoidvacciner (tetanus, difteri) Avdödade bakteriella helcellsvacciner (kolera) Bakteriella kapselvacciner (pneumokock, meningokock, tyfoid) Konjugatvacciner (H.infl B, pneumokock, meningokock grp C) Levande bakteriella vacciner (tuberkulos, oralt tyfoid) Avdödade helvirusvacciner (hepatit A, rabies, japansk encefalit, polio, TBE) Subenhetsvirusvacciner (hepatit B, HPV) Levande försvagade virusvacciner (morbilli, parotit, rubella, gula febern, oralt polio, varicella, rotavirus) Kombinationsvacciner (hepatit A + B, MMR)

Kontraindikationer Akut pågående infektion med feber Akut skov av kronisk inflammatorisk sjukdom Nedsatt immunförsvar Ge inte levande vacciner Allergier mot vaccin eller ingående komponenter Graviditet Inga levande vacciner

Överkänslighetsreaktioner Allergi mot ingående konserveringsmedel formaldehyd, tiomersal (kvicksilver) Äggallergi Gula feber, Influensa, MPR Frekvens anafylaktiska reaktioner MPR 1 - 20/100.000 DTP 2/100.000 Hepatit B ej beräkningsbart

Utrustning vid vaccination Var alltid minst två Adrenalin 1 mg/ml NaCl för spädning av adrenalinet Kortison (SoluCortef, Betapred) Tavegyl tabl och inj. Vätska Rubens blåsa

Påstådda effekter av vaccinationer Allergi - astma Diabetes Autism Plötslig oväntad spädbarnsdöd Hjärnskador Negativa effekter på immunförsvaret Kronisk tarmsjukdom MS

Komplikationsrisk vid mässlingssjukdom jfr med vaccination Komplikation Sjukdom Vaccination Otitis media 7 - 9 % 0 Pneumoni 1 - 6 % 0 Diarré 66 % 0 Encefalomyelit 0,5-1/1 000 1/1 000 000 SSPE 1/100 000 0 Död 0,1 - 1/1000 0 (upp till 5-15% i utv. länder)

Indelning av infektioner förvärvade i tropiska länder Mag-tarminfektioner Maskinfektioner Protozosjukdomar (inkl. malaria) Viroser Bakteriella infektioner (ej mag-tarminf.)

Turistdiarré 40 – 50 % som besöker tropikerna drabbas av diarré efter 2 – 3 veckor 1/3 blir sängliggande minst 24 timmar 1000 fecala bakterier/g på restauranger i Mexico City Barn under 2 år i u-länder har 7 – 19 diarréepisoder/år 3 – 5 milj dödsfall/år pga diarré

Turistdiarré Dehli Belly Montezumas hämd Aden Gut Guppy Tummy San Franciscitis Aztec Two-step Greek Gallop Rome runs Hong Kong Dog Turkey Trots La Turista Basra Belly Back door sprint

Turistdiarré - etiologi Bakterier ETEC Salmonella Shigella Campylobakter (Kolera) Protozoer Giardia Amöba

Turistdiarré - terapi Oftast endast symtomatisk Om allmänpåverkan, blodiga diarréer, feber – Ciproxin 500 mg x 2 x VII Behandla alltid: Shigella Ciproxin Giardia Metronidazol/tinidazol Amöba Metronidazole/Furamid

Turistdiarré – terapi (forts) Oral rehydrering: 1 liter vatten ½ tsk salt 2 msk druvsocker (alt. 3 msk vanligt socker) ev. smaksättning

Turistdiarré - profylax ”Boil it, peel it or skip it” Undvik antacida/syrahämmande läkemedel Loperamid som symtomlindring Egenbehandling med kinolon Ciprofloxacin 500 mg x 2 x III Norfloxacin 400 mg x 2 x III Azitromycin 1000 mg engångsdos

Turistdiarré – profylax (forts) Vaccination Kolera (ETEC??) Dukoral® Tyfoidfeber Typhim Vi® Typherix® Aktivt kol ingen effekt Laktobaciller, bifidobakterier tveksam effekt

Kolera – WHO 2006 - 2008

Kolera Förekommer endemiskt i Afrika, Sydamerika och Asien Krävs hög smittdos, bakterien avdödas väl i en normal magsäck. Risk för svensk resenär <1/500.000 = sällan aktuellt med profylax Svenska resenärer: 1 fall 2009 (Bangladesh) 1 fall 2004 (Indien) Vaccin: Dukoral® ger även visst skydd mot ETEC (ej godkänd indikation) Peroralt, 2 doser till vuxna ger 80 % skydd första 6 månaderna, booster efter 2 år Rek vid långvarig (> 4 veckor) vistelse under primitiva förhållanden i endemiska områden

Tyfoidfeber

Tyfoidfeber (forts) 30 milj. fall/år 600.000 dödsfall Förekommer globalt men vanligare i fattiga länder 30 milj. fall/år 600.000 dödsfall 14 fall/år i genomsnitt i Sverige 2000 – 2007 2008 32 fall varav 29 smittade utomlands Vaccination 1. Parenteralt polysackaridvaccin (Typhim Vi, Typherix) 1 inj, skydd 3 år. 2. Peroralt, frystorkade bakterier (Vivotif) 1 kapsel varannan dag x 3 Vid vistelse primitivt i högendemiska områden > 4 veckor

Maskinfektioner Cutan larva migrans Ankylostoma braziliensis, hundens hakmask Undvik att gå barfota Hakmask Ankylostoma duodenale Undvik att gå barfota Bilharzia Schistosomiasis Undvik att bada i sötvatten

Malaria – WHO 2008

Malaria 85 % av alla malariafall inträffar i Afrika Risk för västerländsk resenär att få malaria (%) västafrika östafrika sydostasien Utan profylax 4 1 0,001 Med profylax 0,33 0,12 < 0,0001 Patient med feber som kommer från malariaområde skall alltid misstänkas ha malaria tills detta är uteslutet! Diagnostik: Malaquick (snabbtest) Mikroskopi (utstryk och tjock droppe) Ca 100 – 200 fall/år av malaria i Sverige 2004 91 fall varav 87 (96 %) var smittade i Afrika

Malaria - profylax Icke medikamentell Myggstift diethyltoluamide (DEET) Reducerar antal myggstick från 1.200/tim till 4/tim (studie i Alaska) 50% lösning reducerade antalet myggstick med 85 % i Kameruns regnskog Upp till 9% av DEET kan absorberas genom huden - försiktighet vid upprepade beh av små barn Bör appliceras var 4:e timme Tvål Finns ej i Sverige men vanligt utomlands. Innehåller svag lösning av permetrin (t.ex. Mosbar®) Gav 83 - 100 % reduktion av myggstick i studie i Malaysia, 89 - 100 % i Indien. Myggnät Impregnerat med permetrin/deltametrin Långärmat/långbyxor efter mörkrets inbrott  

Malaria - profylax Medikamentell profylax: 1. Klorokinfosfat. Utbredd resistens 2. Meflokin (Lariam®). Biverkningsbelastat 3. Atovaquone + proguanil (Malarone®). Dyrt 4. Doxycyklin (Doxyferm®) Fotosensibilisering

Virusinfektioner Vaccin finns Vaccin saknas Hepatit A , B Hepatit C och E Gula febern Denguefeber Japansk encefalit Chikungunya Polio Hemorragiska febrar Rabies HIV

Hepatit A – WHO 2008

Hepatit A 100 – 150 fall/år i Sverige Seroprevalens hos svenskar sjunker födda 1920 – 29 25 % födda 1960 – 69 2,3 % Risk för resenärer Medelhavsområdet 1/57.000 Nordafrika 1/500 Tropiska Afrika 1/100 Profylax Passiv – immunglobulin Aktiv – vaccination (Havrix®, Epaxal®)

Hepatit B – WHO 2008

Hepatit B 350 milj globalt, i vissa delar av Asien och Afrika är 10 – 20 % infekterade Ca 200 fall/ år av akut hepatit B, av dessa ca 40 % smittade utomlands (av dom 75 % sexuellt) Studie av 360 missionärer i Afrika, snitt 7,5 år Före utresa 3 % antiHBs pos Efter hemkomst 26 % antiHBs-pos OBS – STD sjukdom Profylax Aktiv - vaccination (Engerix®, HBvax®) Passiv - hyperimmunglobin

Hepatit C Hepatit E 300 – 400 milj globalt Profylax Finns ingen Epidemier i tropikerna Klinisk bild som vid hepatit A Ökat morbididet och mortalitet hos gravida Profylax Finns ingen

Polio - WHO september 2009

Polio Tre typer 1, 2, 3 varav 1 är vanligast Viruset finns i tarmen hos asymto- matiska bärare – sprids via förorenat vatten Ger upphov till pareser Enl. WHO skall polio utrotas inom 10 – 20 år Vaccin: 1. Oralt levande försvagat 2. Parenteralt avdödat

Gula febern – WHO 2008

Gula febern Förekomst: Central och Sydamerika, Afrika Apor kan vara reservoar 200.000 fall/år med ca 30.000 dödsfall Smitta: Via myggor - Aedes egyptii (urban variant, människa- människa), Haemogogus (djungelvariant, från apor) Klinik: Inkubationstid 3 - 6 dygn Två fasigt - feber, myalgi, huvudvärk, kräkningar Förbättring efter 3 - 4 dgr 15 % återinsj. inom 24 timmar - leversvikt, blödningar, njursvikt - 50 % mortalitet Terapi: Symtomatisk Vaccination: 1 dos, giltighet 10 år. Levande försvagat Ej till gravida, barn < 9 mån och äggallergiker

Japansk encefalit – WHO 2008

Japansk encefalit Förekommer i Sydostasien (Thailand, Vietnam, Malaysia, Indonesien, Indien) Dödlighet c:a 30 %, sequele vanligt hos överlevande Djurreservoar, fr.a. grisar, fåglar. Till människa via Culexmyggor. 25 svenska fall bland utlandsstationerade och resenärer 1978 - 1991, bland dessa hög andel med sequelae eller mors Vaccin: 3 doser med ca 1 - 2 veckors mellanrum Biverkningar i form allvarliga allergiska reaktioner rapporterade (0,7/1000) Rek. vid vistelse > 4 veckor i endemiska områden (vissa områden även kortare tid vid vistelse på landsbygd)

Rabies – WHO 2008

Rabies Global förekomst - finns inte i Sverige, Norge, Storbritannien, Pyreneiska halvön, Australien, Japan. 1999 isolerades rabiesvirus från 9 fladdermöss i Danmark 30.000 - 50.000 fall/år i världen Europa 198 humanfall sedan 1977 (Rumänien 40, Ryssland 52, Turkiet 40)

6 - 7 % av lösgående hundar i Thailand har rabies 10 % av skolbarn i Thailand har fått postexpositionsprofylax. Studie av 1.882 Thailandsturister med i genomsnitt 17 dagars vistelse Biten av hund 24 st (1,3%) Slickad av hund 167 st (8,9%) Risk för smitta Slickning på intakt hud 0,1% Penetrerande bett 15 % Mortalitet nära 100% Preexpositionsprofylax: Vaccination med 3 doser dag 0, 7 och 28 Postexpositionsprofylax Immunglobulin, injiceras vid platsen för bettet Vaccination dag 0, 3, 7, 14 och 28 (+ ev 90) Svenska fall 1 fall år 2000 - flicka smittad i Thailand; 1 fall 1975 - fotograf slickad i ansiktet av hund i Indien.

Djurbett Råttbett sällan infekterat, ca 2 – 5 % Rat bite fever – Streptobacillus monoliformis, beh med pc Apbett Hög infektionsfrekvens, ca 30 % a. bakteriella infektioner b. virusinfektioner – Simian herpes B virus (encefalit) hemorragisk feber, rabies Lejon och tiger pasteurella multocida

Aligatorbett Aeromonas hydrophilia Hajbett Vibrioarter Gäddbett Erysipeloid Sälbett ”Sälfinger” smärtande, svullet, agens okänt behandling tetracykliner Delfinbett Mycobacterium marinum Ormbett Infektionsfrekvens okänd

Denguefeber – WHO 2008

Denguefeber (forts) Vektor: Aedes aegypti (urban mygga, dagtid) 50 – 100 milj fall årligen i världen DHF (Dengue Haemorragisk Feber) Fra barn och tonåringar som haft denguefeber tidigare Ca 400.000 fall/år med 10 % mortalitet Vaccin under utveckling

Chikungunya – WHO 2008

Chikungunya Togavirus, sprids via aedesmyggan Fåglar och flera däggdjur är reservoarer, ingen smitta mellan människor Klinik: 4 – 7 dgr inkub. Feber, muskelvärk, ledvärk godartad Epidemiska utbrott Inget vaccin – undvik myggbett

Hemorragiska febrar Filovirus Ebola Marburg Arenavirus Lassafeber Nya världens arenavirus (Argentisk HF, Boliviansk HF, Venzueliansk HF, Sabiaassocierad HF) Bunyavirus Crimean Congo Rift Valley fever HF med renalt syndrom Flavivirus Gula febern Dengue Kyasanur Forest disease Omsk HF

Tuberkulos – WHO 2008

Tuberkulos Global förekomst 1/3 av världens befolkning är infekterad 40 miljoner är sjuka 10 miljoner är smittsamma Ca 2 – 3 miljoner dör årligen Vaccination BCG (Bacille` Calmette Guerin) Upphörde i Sverige 1975 vaccination ger skydd mot disseminerad sjd och meningit, inte lungtbc senare i livet 7 studier – skyddet varierade från 0 till 70 % Revaccination rekommenderas inte

Tuberkulos (forts) Indikationer för BCG-vaccination Barn i riskmiljöer Sjömän Vistelse mer än 6 månader i länder med hög prevalens och där man lever nära inhemsk befolkning Ovaccinerad sjukvårdpersonal Personer över 3 år skall tuberkulintestas (PPD) före BCG-vaccinering

Difteri Corynebakterium diphterae, gram pos stav Huddifteri förekommer i tropiska länder Luftburen difteri ger tonsillitblid. Efter ca 1 vecka toxineffekt – myocardit, njurpåverkan, pareser Behandling: Erytromycin/bensyl-pc , immunglobulin Vaccination: Ingår i BVC-programmet Brucellos Gram neg Sprids via ost, opasteuriserad mjölk Medelhavsområdet, Latinamerika, Asien Ger fra långvarig feber, muskel-huvudvärk, mjält-leverförstoring Behandling: tetracykliner, rifampicin Vaccination: Finns inget

Fall 1 Kurt, 53 år skall åka på charterresa 2 veckor till Gambia

Fall 2 Linda 26 år skall till Sydostasien, 3 veckor i Thailand, därefter Kambodja 2 veckor, Malaysia inklusive Borneo 4 veckor och avslutar på Bali 1 vecka

Fall 3 Ulrik 34 år skall åka till Sydamerika, han planerar att starta i Brasilien 3 veckor även in i Amazonas, sedan till Argentina och Peru 2 respektive 3 veckor.

Fall 4 Berit, 43 år ska åka till Kenya 2 veckor, 1 vecka safari och 1 vecka vid kusten med bad. Berit medicinerar med Tegretol pga epilepsi

Fall 5 Martin, 46 år, ska resa till Indien 7 veckor. Han ska resa runt i landet under enkla förhållanden. Martin har ulcerös colit, senaste skovet för 3 år sedan.

Fall 6 Erika, 30 år, skall arbeta 6 månader på sjukhus i Centralafrikanska Republiken. Hon är sedan tidigare frisk.

Rekommendationer för resemedicinsk rådgivning Ge så få råd som möjligt Ge inte råd som inte går att följa i praktiken Ge bara råd som har visat sig minska risken för väsentliga olycksfall/sjukdomar Rekommendera bara vaccinationer som behövs för den aktuella resan Ge bara råd som du själv anser värda att (försöka?) följa Varna framför allt annat för motorcykelåkning Berätta om risker med att simma i områden med underströmmar och/eller kraftig vågbildning Rekommendera myggstift och myggnät/luftkonditionering i malariaområden Rekommendera kondom till båda könen Lars Rombo Läkartidningen 1999; 96:17