Anamnes Kliniska undersökningar Laboratorieundersökningar Observation Diagnos Anamnes Kliniska undersökningar Laboratorieundersökningar Observation För att en patient ska få rätt behandling måste diagnosen vara korrekt. ⇨ För att ställa rätt diagnos måste information samlas in om patienten och ev. om sjukdomen. De viktigaste informationskällor är: Anamnes Kliniska undersökningar Laboratorieundersökningar Observation   Lab. Undersökningar (analyser) utgör en stadigt ökande andel undersökningar som utförs på patienter. En stor del av lab. us. Utgörs av klinisk kemiska analyser. Ständig ökning bla pga att det kommer nya, mer specifika analyser hela tiden. Laboratorier är serviceenheter som utgör viktig funktion i diagnos/behandling och uppföljningsprocesser. Organisatorisk idag är inom de flesta landsting laboratorierna utgör en egen org. – Labmedicin/Diagnostisk centrum etc. Det är viktigt att vi på laboratorier ger en god och adekvat service till våra kunder.

Laboratorieservice Vad är det som händer när en laboratorieanalys beställs? – Utlösning av en åtgärdskedja Transport kanske det mest kritiska delen

Indelning av analyssortiment Rutinanalyser (varje dag, mera sällan) Akuta analyser Svar före ….

Provtagning och provhantering Analysförteckning Provtagning/provtagningsrutiner Laboratorierna måsta tillhandahålla med aktuella och tillräkligt informativa provtagningsanvisningar

Provtagningsanvisningar www.lj.se/laboratoriemedicin fP-Glukos/P-Glukos Provtagning: Na-fluorid+oxalat (4 mL, grå propp). Röret ska vändas 10 ggr omedelbart efter provtagning. Om provet inte kan analyseras på plats, ska röret centrifugeras snarast och plasman avpipetteras. Anteckna provtagningstid på remissen. Referensintervall: < 1 dag: 1,7-3,4 mmol/L, 1 - 2 dagar: 2,2-3,4 mmol/L, 2 dagar - 1 månad: 2,7-4,5 mmol/L, 1 månad - 18 år: 3,3-5,6 mmol/L, ≥ 18 år: 4,2-6,0 mmol/L Referensintervall gäller endast prov taget på morgonen efter 12 timmar fasta. Remiss: 1/LabRoS (kategori:Allmän kemi) Övriga anvisningar: Rör centrifugeras snarast i 10 minuter. Avpipetterad plasma är hållbart 48 timmar i rumstemperatur och 72 timmar i kyla, 2-8 ºC. Märk röret med avpipetterad plasma med "Glukos" med tuschpenna.  

Provmaterial Blod Urin Feces Spinalvätska Ledvätska, Pleuravätska ven-, kapillär- eller artärpunktion Urin stickprov alt. dygnsmängd Feces Spinalvätska Ledvätska, Pleuravätska Dialysvätska Blodprover kapillärt el. venöst för att underlätta jämförelse med ref. intervaller provtagning på morgonen/fastande vila innan provtagning/ref. interv. Ofta baserade på prover som tagits efter 15 min barn föredrar ofta kap.provtagning – bestäms av provtyp, antalanalyser etc. patienter i chock – problem vid både venös och kap. provtagning intravenös infusion stasning vanligtvis kap. prov jämställs med arteriell blod, undantag pt i choch⇨betydande skillnad pt. med smitta varanbehandling provförvaring (avskiljning av plasma/serum) intravenös tillförsel av fettemulsioner Urinprover: stickprov Dygnsmängd

Kvantitativa analyser Semikvantitativa analyser Kvalitativa analyser

Redovisning av analysresultat Systemet man studerar Komponenten Resultat av analys Enhet Efter att man har utfört en lab. analys presenteras resultaten till beställaren. Vid redovisning av klinisk kemiska presenteras: Klinisk kemiska analysresultat trots allt innehåller endast information om förekomst/koncentrationen komponenten i fråga i den studerade systemet. Den som bedömer svaret måste sätta in i rätt sammanhang, dvs skapa en bild av dynamiken i den biokemiska processen.

Bedömning av analysresultat Metodologisk bedömning Klinisk bedömning Analysresultat bedöms på flera olika sätt: mätresultatens bedömning (validering) klinisk bedömning (tolkning av analysresultat)

Kännedom om Komponentens utbyteshastighet Halveringstid (T1/2) Distributionssystem/volym Referensintervaller Kännedom om: komponentens utbyteshastighet halveringstid distributionssystem/volym referensintervaller är viktiga komplement till analysresultatens. Kunskaper om dessa faktorer underlättar bedömningen av analysresultat. Hur på verkas kliniska kemiska analyser av normal biologiskt variation?   att upprepade prover från en individ inte ger samma analysresultat kan delvis bero på provtagningsrutin och provhantering eller på analysmetodens mätosäkerhet endogena och exogena faktorer kan också påverka klinisk kemiska analysresultaten även utan inverkan av ovannämnda visar kliniska kemiska storheter en normal el. biologisk variation

Faktorer som påverkar Biologisk variation Endogena faktorer Intraindividuell Interindividuell Cykliska variationer Endogena faktorer Kön Geografiskt ursprung Ålder Graviditet Kroppsvikt Motorisk aktivitet Immobilisering   Biologisk variation Intraindividuell – variation kring ett för individen specifikt riktvärde Interindividuell- individspecifika riktvärdenas variation Cykliska variationer – kan vara dygns-, måtids- , månads elller årstidsrelaterade Endogena faktorer Kön Geografiskt ursprung, har en viss betydelse men det är svår att skilja från etniska kostvanor vissa komponenter tex Hb, laktostolerans Ålder Graviditet, hormoner, plasmavolym, hb etc Kroppsvikt, fetma ⇨förhöjda blodfetter, glukos Motorisk aktivitet – glukos, kratinin, TG, kortisol Immobilisering⇨initialt ökad urinutsöndring, sänkt plasmavolym, ökad EVF, katkolaminer, urea, kalcium etc.

Miljöfaktorer Livsstilsfaktorer Läkemedel Temperatur Årstid Hög höjd Spårämnestillgång Luftföroreningar Livsstilsfaktorer Arbetsmiljö Kost/Motion Droger/Läkemedel Läkemedel in vitro in vivo Miljöfaktorer Temperatur ⇨ökning av plasmavolym därmed sänkning ab hb, EVF Årstid⇨D-vitamin Hög höjd⇨ blodgaser, erytropoetin Spårämnestillgång⇨ tillgång i kost och vatten Luftföroreningar   Livsstilsfaktorer Arbetsmiljö⇨katekolamainer mått på stress Kost/Motion – glukos, TG, vegetarianer, diabetes, drickvattnest kvalitet, rökning Droger/Läkemedel Läkemedel in vitro = analytisk interferens ⇨ störning i analysen, askorbinsyra in vivo = biologisk effekt, regelbunden ( påverkar alla pt som behandlas med läkemedlet) eller oregelbunden påverkan (påverkar enstaka pt genom överkänslighet)

Faktorer som kan påverkas Provtagningssituation Tidpunkt Födointag Rökning Muskelarbete Stress/oro Kroppsläge Provtagningsteknik Prov/Patientförväxling Ven/Kapillärprovtagning Inverkan av preanalytiska faktorer   Faktorer som kan påverkas Provtagningssituation Tidpunkt, påverkas analyser som har en tydlig dygnsvaration Födointag, tex glukos, TG Rökning, glukos, TG, Muskelarbete, 15 min vila före provtagning Stress/oro, tex oroliga barn, svimning Kroppsläge, omfördelning av vätska, tex konc av blodceller, proteiner Provtagningsteknik Prov/Patientförväxling Ven/Kapillärprovtagning, ⇨kap. provtagning större mätosäkerhet, stas, pumpning av handen

Mätmetodernas tillförlitlighet Analytisk (mätteknisk) prestanda: Analytisk sensitivitet~detektionsgräns Analytisk specificitet Mätmetodernas tillförlitlighet   Analytisk prestanda: Analytisk sensitivitet, detektionsgräns (hur mkt signalen ändras i förhållande till ändring av kvantitet) Analytisk specificitet⇨ analysens förmåga att enbart mäta den aktuella komponenten

Mätosäkerhet Mätfel (bias) Imprecision Mätosäkerhet Systematiska fel skillnaden mellan det funna värdet och sanna värdet Imprecision Mätosäkerhet intervallet kring det funna värdet inom vilket det sanna värdet måste finnas Systematiska fel Slumpmässiga fel   Mätfel – skillnaden mellan det funna värdet och sanna värdet, kan teoretisk uppskattas, men detta är en idealisering då det sanna värdet oftast är okänt Mätosäkerhet- intervallet kring det funna värdet inom vilket det sanna värdet måste finnas, gäller alla mätningar Systematiska fel Slumpmässiga fel Riktighet- anger systematiska flen, beskriver hur nära mätresultatens överensstämmer med mätstorhetens sanna värde Precision-anger hur väl mätresultaten reproduceras vid upprepad mätning på samma prov, slumpvarationen

Riktighet beskriver hur nära mätresultatens överensstämmer med mätstorhetens sanna värde Precision anger hur väl mätresultaten reproduceras vid upprepad mätning på samma prov

Kvalitetssäkring/Ackreditering Kvalitetskontroller Interna kvalitetskontroller Externa kvalitetskontroller Kalibrering/Spårbarhet Kalibratorer/Standarder Kvalitetskontroller Interna kvalitetskontroller ”Bör” värden, pt resultatens medianvärde Prover behandlas exakt likadant som pt prover Minst 2 olika nivåer Alla kontrollvärden dokumenteras, även underkända Externa kvalitetskontroller Nationella, Internationella   Kalibrering/Spårbarhet Med kalibrering menas att det finns en entydig samband mellan erhållna och kända värden Spårbar- åsatta värden har tillkommit genom jämförelsen med en erkänd nationell eller internationell referens Kalibratorer – samma kalibrator bör användas länge, helst samma typ av material som pt prover, helst inga konserveringsmedel Ackreditering Ett sätt för lab. att visa sin tillförlitlighet SWEDAC reglerna bygger på europeisk norm för lab. verksamhet

Referensintervaller Referensperson Referenspopulation Referensvärden En individ som har valts ut enligt definierade kriterier för att uppfylla kraven som referensperson. Referenspopulation Samtliga personer som uppfyller kriterierna för att vara referensperson. Referensvärden Ett mätvärde som erhållits genom analys av en substans i någon kroppsvätska från en referensperson som tillhör referenspopulationen. Referensintervall Ett intervall som omfattar 95 % av alla referensvärden. Referensområde=Referensintervall  

Insamling av referensvärden Urvalskriterier Prospektiv Retrospektiv ”Kriteriefria” referens intervaller Kumulativ insamling av pt. resultat

Framtagning av referensintervaller Parametriska metoder Parameterfria metoder NORIP Nordisk Referens Intervall Projekt

Klinisk utvärdering av metoder Diagnostisk sensitivitet hur stor andel av de sjuka som kan identifieras Diagnostisk specificitet hur stor andel av de friska som kan frias Prevalens Prediktionsvärde av positivt prov hur stor andel av alla pos. res. är sanna Prediktionsvärde av negativt prov hur stor andel av alla neg. res som är sanna   Diagnostisk sensitivitet, hög vid behandlingsbara sjukdomar (falsk pos. Res. Ej innebär allvarliga konsekvenser av psykiskt el. ekonomiskt art, tex hypotyreos, hyperkolesteolemi Diagnostisk specificitet, hög vid obotliga sjukdomar (man efterstävar lågt antal falskt positiva resultat) Prevalens Pediktionsvärde Sensitivitet - frekvensen av sant positiva resultat i patientgruppen. Specificitet - frekvensen av sant negativa resultat i referensgruppen. Prevalens - frekvensen av den ifrågasatta sjukdomen i patientgruppen. Prediktionsvärde av positivt prov - sannolikheten för att ett positivt utfall betyder att sjukdomen föreligger. Prediktionsvärde av negativt prov - sannolikheten för att ett negativt utfall utesluter sjukdomen.

Lågt gränsvärde = hög sensitivitet och låg specificitet Högt gränsvärde = låg sensitivitet och högt specificitet

Prediktionsvärde: Negativ prov: C A+C Positiv prov: B B+D Prediktionsvärde=heterogen grupp Negativa resultat i patient och frisk grupp Positiva resultat i patien och frisk grupp Beräkning i grupper homogen sensitivitet=frisk grupp specificitet=sjuka

Klinisk kemis roll i praktiken Medicinsk service Utveckling Tolkning Rådgivning

Klinisk kemisk rutinstatus Klinisk kontroll och styrning Diagnostik Screening