Leversjukdomar Nils Nyhlin Specialistläkare, Medicine doktor Gastrosektionen, Medicinska kliniken USÖ

Kliniska frågeställningar Varför misstänker man en leversjukdom? Kan anamnes och status ge en vägledning i varför patienten har en leverpåverkan? Hur ser lab-bilden ut-kan den ge en vägledning? Vilka kompletterande prover kan jag ta för att bekräfta eller avfärda min misstanke? Hur avgör jag hur avancerad sjukdomen är? Hur avgör jag när behandling ska ges, och om behandlingen fungerar? När sviktar behandlingen?

Leversjukdomar Autoimmuna leversjukdomar Autoimmun hepatit Primär biliär cirros Primär scleroserande cholangit Infektioner Hepatit A,B,C,D,E CMV-hepatit EBV Varicella Mässling Coxsackie B Parenkymatösa resp kolestatiska Cirkulationsstörningar Ischemisk hepatit Budd-Chiaris syndrom Trombos i vena porta Hjärtsvikt Toxiska substanser Alkohol Läkemedel Toxiner Fett Tumörer Hepatocellulär cancer Cholangiocarcinom Lymfom Metastaser Graviditet Acute fatty liver of pregnancy HELLP Preeklampsi Metabola rubbningar Hemokromatos Wilsons sjukdom Alfa-1-antitrypsinbrist Gilberts syndrom

Naturalförlopp vid kronisk leversjukdom T ex: Hepatit B Hepatit C Alkoholleversjukdom NASH Autoimmun hepatit Hemokromatos Primär biliär cirrhos Primär scleroserande cholangit Kompenserad levercirrhos Dekompenserad levercirrhos Död År

Hepatitserologi, elfores, leverantikroppar, celiakiserologi, TSH, S-ferritin, Transferrinmättnad (ev CDT eller pEth, ceruloplasmin, ultraljud..)

Hepatitserologi HBsAg Detekterbart inom 2-10 veckor efter infektion med HBV. Försvinner inom 4-6 månader om infektionen läker ut. Kvarstående titrar >6 månader indikerar kronisk infektion Anti-Hbs ak Kommer flera veckor efter utläkt infektion eller vaccination och kvarstår oftast livet ut som tecken på immunitet. Anti-HBc IgM ak Kommer inom några veckor efter akut infektion och kvarstår 4-8 månader. Kan också vara positivt vid recidiv. Anti-HBc IgG ak Positiva vid kronisk infektion, när HBsAg ej längre är mätbart. Indikerar ej immunitet. HBeAg Detekterbart tidigt i det akuta förloppet, försvinner oftast när transaminaserna börjar sjunka. Kvarstående HBeAg indikerar vanligen en kronisk infektion med aktiv inflammation. Anti-HBe ak . Övergång från HBeAg positiv till Anti-HBe ak positiv Indikerar utläkning HBV DNA >20000 IE/ml (=100.000 kopior/ml) används som diagnostiskt kriteria för pågående infektion. Analysen används framförallt vid ställningstagande till monitorering av behandling. Anti-HCV Aktuell eller genomgången hepatit C infektion

Werner et al, läkartidningen nr 21 2010 volym 107

Leverantikroppar ANA-Kärnantikroppar. Riktade mot olika strukturer i cellkärnan. Ses hos 60-80% av patienter med autoimmun hepatit och är enda fyndet hos ca 15 %. Vanligt också vid PBC. Ses även vid SLE, RA, Sjögren, sclerodermi och hepatit C mm. SMA-Glatt muskulatur antikroppar. Höga titrar ses framförallt vid autoimmun hepatit, hos 35 % av patienterna enda fyndet. Lägre titrar även vid akuta hepatiter, maligniteter, primär EBV-infektion och upp till 5-10 % friska vuxna*. AMA-Antimitokondriella antikroppar. Ses hos 95 % av patienterna med primär biliär cirrhos. Subtypen M2 anses mest specifik och förekomst av denna kan även förutsäga framtida PBC. AMA ses också vid andra autoimmuna sjukdomar. LKM-1-”Liver kidney microsomes”. Autoantikroppar mot epitoper på cytokrom P450 2D6. Ses vid en särskild typ av autommun hepatit där AMA och SMA ofta är negativa. LKM-1 antikroppar kan också ses vid hepatit C SLA-”Soluble liver antigen”. Ses i 10-50% av fallen med autoimmun hepatit, ibland som enda markör. * I Linköping 17% av friska blodgivare positiva i spädning 1/50, 6% 1/100. Positiv titter där = 1/200 (Lotta Dahle, klin immunolog)

Pat fall 42-årig kvinna, arbetar med kundtjänst, snusare. Skild 3 år tidigare, åter sambo. Tidigare elitidrottare. Astma. Ätstörningsproblematik. Inkommer till sjukhus pga illamående, matleda, trötthet,tilltagande bukomfång senaste veckan I status noteras kakexi, tremor, takykardi. Levern palperas 3-4 cm nedom höger arcus, buken utspänd såsom vid rikligt med ascites.

Lab B-Hb 116 L B-LPK 3,1 L B-TPK 49 L Erc-MCV 103 H P-CRP 2 P-ALAT 0,71 P-ALP 2,9 H P-ASAT 5,2 H P-Bilirubin 40 H P-GT 9,0 H P-Kalium 3,1 L P-Kreatinin 37 L P-Natrium 139 P-PK INR 1,9 H P-Albumin 28 L

Ultraljud Leverparenkymet är högekogen (steatos?), vänster leverlob är något förstorat och lobus caudatus är väsentligen normalstor. I vena portae finns flöde av ordinär riktning och ordinär hastighet. Levervenerna är något svårbedömbara. Det finns dopplersignal åtminstone i vänster och mellersta levervenen. Höger leverven är något svårbedömbar. Inga fokala förändringar i leverparenkymet påvisas. Under lokalbedövning och under ultraljudskontroll insattes en 6 French pigtailkateter till ascitess. Gott utbyte av klar gulaktiv vätska. Komplikationsfritt.

Ascitesanalys Lipas 9,4 U Div-Leukocyter 10x6/L *52 U Div-Leukocyter,poly % *0 U Div-Leukocyter,mono % *100 U Div-Albumin mg/L *9720 U Div-Glukos mmol/L *6,2 U Div-Protein g/L *20 U

Odling Ascites Undersökning: Aerob/anaerob odl + anrikning Provdatum: 2011-07- Labnr: _____ Best.datum: 2011-07- Ingen växt 2011-07- 15:49 Slutsvar Kristina Sundman (Ansvarig läkare) Bengt Hellmark (Ansvarig avläsare)

Hepatitserologi HBsAg Negativ U S-anti-HBs IU/L *0 U S-anti-HBc Negativ U Hepatit C S-anti-HCV Negativ U Hepatit A S-Anti-HAV, IgM *Negativ U

Elfores Albumin, im g/L 27 L P-Fibrinogen,im g/L 2,4 P-Haptoglobin g/L 0,4 P-IgA g/L 8,5 H P-IgG g/L 17,3 H P-IgM g/L 2,7 H P-Orosomukoid g/L 0,4 L

Autoantikroppar Test för bindvävssjukdom, Serum Ankomst: 2011-07- Labnr: ANA (IFL, Hep2-celler, titer) Provdatum saknas NEGATIV Antikroppar mot ENA (Blot) Inga antikroppar mot kärnantigen (ENA) kan påvisas med immunoblot. I ENA ingår SS-A/Ro, SS-B/La, RNP, Sm, Scl-70 och Jo-1. 2011-07- 15:31 Slutsvar Per Olcén (Ansvarig läkare) Anette Haglund (Ansvarig avläsare)

Autoantikroppar fortsättning Ak-best mot glatt muskel/mitokondrie, Serum Ak mot Glatt Muskel (IFL, titer) Provdatum saknas NEGATIV Ak mot Mitokondrier (IFL, titer) Ak mot SLA/LP (Blot) Ak mot Mitokondrier-M2 (Blot) Ak mot LKM-1 (Blot)

Pat fall forts. Behandlas med Betabion injektioner, laktulos, konakion, abstinensbehandling, diuretika G astroskopi visar små esofagusvaricer och får därför även inderal Nutrition (initialt försiktigt) Förbättras. Äter och dricker. Inget behov av upprepade buktappningar. Kan skrivas ut efter 1 vecka med planerad uppföljning på beroendecentrum, ätstörningsenheten samt magtarmmottagningen.

Lab Inkomst Utskrivning B-Hb 116 L 123 B-LPK 3,1 L 5,4 B-TPK 49 L 172 Erc-MCV 103 H P-CRP 2 P-ALAT 0,71 0,3 P-ALP 2,9 H 2,5 H P-ASAT 5,2 H 1,03 H P-Bilirubin 40 H 10 P-GT 9,0 H P-Kalium 3,1 L 4,2 P-Kreatinin 37 L 45 P-Natrium 139 140 P-PK INR 1,9 H 1,5 H P-Albumin 28 L 32 L

Lab Inkomst Utskrivning Uppföljning B-Hb 116 L 123 140 B-LPK 3,1 L 5,4 4,1 B-TPK 49 L 172 49 L Erc-MCV 103 H 98 P-CRP 2 <1,0 P-ALAT 0,71 0,3 1,38 H P-ALP 2,9 H 2,5 H 5,4 H P-ASAT 5,2 H 1,03 H 7,3 H P-Bilirubin 40 H 10 29 H P-GT 9,0 H 20,1 H P-Kalium 3,1 L 4,2 3,9 P-Kreatinin 37 L 45 56 P-Natrium 139 140 143 P-PK INR 1,9 H 1,5 H P-Albumin 28 L 32 L 37