Antibiotikabehandling vid neutropeni. Vad är evidensbaserat Antibiotikabehandling vid neutropeni. Vad är evidensbaserat? Per Ljungman Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset

Den kliniska vardagen Hur väljer vi väg? Behandling av känd inf. Empirisk beh. Tillägg? Profylax

Grundkoncept Neutropena patienter med feber skall snabbt ha bredspektrumantibiotika med gramnegativ täckning

Primär antibiotikabehandling vid neutropen feber Evidens för grundkonceptet Jag har inte hittat någon kontrollerad studie med denna frågeställning men Mortaliteten på 1970 talet hos neutropena patienter med feber var ca 33% Efter införandet av behandling med bredspektrumantibiotika tidigt i förloppet har mortaliteten successivt minskats. Idag är mortaliteten ca 3%

Behandling av patienter med feber och neutropeni Enstaka större studier finns men de flesta är gamla Många små studier som jämför olika antibiotika Relativt små skillnader i resultat Nyligen publicerad metaanalys (Paul et al; JAC 2005)

Metaanalys av febril neutropeni Paul et al; JAC 2005

Metanalys av febril neutropeni Paul et al; JAC 2005

Tillägg av aminoglukosider Ingen fördel av tillägg till primärbehandling Ingen fördel av tillägg till behandling av feber som svarar dåligt på primära antibiotika Ingen fördel av tillägg till mikrobiologiskt dokumenterad infektion Ökar biverkningsrisken

Tillägg av glucopeptider Flera randomiserade studier finns Tillägg av glucopeptider förbättrar inte resultaten vare sig i tid till feberfrihet eller mortalitet Risken för biverkningar är högre med glucopeptidtillägg.

Prophylaxis with quinolones : Problems (1) Only few placebo-controlled, double-blind, randomized clinical trials. None of the studies were sufficiently large to provide conclusive evidence. Most of the studies were unpowered to detect a statistically significant effect on mortality.

Prophylaxis with quinolones : Problems (2) In most studies the occurrence of fever requiring empirical antibiotic therapy was not considered or was not significantly reduced. No clear indications were provided on the neutropenic population who may benefit most from prophylaxis. The routine use of fluoroquinolones prophylaxis has been questioned, because it can increase bacterial resistance.

NNT to avoid 1 Febrile Episode = 5 Acute Leukemia and HSCT patients NNT to avoid 1 Febrile Episode = 5 Bucaneve and GIMEMA . New England Journal of Medicine, 2005 Solid Tumor or Lymphomas NO HSCT NNT to avoid 1 Febrile Episode (1° cycle) = 25 NNT to avoid 1 Febrile Episode/any cycle = 70 Calculated according to the results of Cullen et al. New England Journal of Medicine, 2005

Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment All Cause Mortality : Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005 1244 patients RR = 0.52 (95% CI 0.35-0.77)

Infection related Mortality : Quinolone prophylaxis vs. Placebo or no treatment Anat Gafter Gvili et al. Annals of Internal Medicine, 2005 1022 patients RR = 0.38 (95% CI 0.21-0.69)

Varför inte profylax? Resistensutveckling Effekter på miljön

Fluoroquinolone resistance and infection related mortality 77% Bucaneve and GIMEMA. New England Journal of Medicine, 2005

Fråga I vilken patientgrupp skall kinolonanvändningen reduceras? I vilken annan patientgrupp finns en möjlig effekt av profylax på mortalitet?

Empirisk svampbehandling Konceptet baseras på två små studier under 1980 talet med totalt 162 patienter Bägge jämförde amfotericin B mot ingen behandling Därefter har 18 randomiserade studier jämfört olika antimykotika mot varandra.

Empirisk svampbehandling Pizzo EORTC Pizzo EORTC

Empirisk svampbehandling Många oklarheter finns fortfarande När skall man starta? Vilken patientgrupp har nytta av strategin? Kan modern diagnostik hjälpa oss vidare

Sammanfattning Vissa grundkoncept är dåligt studerade Evidensbasen för våra behandlingsstrategier är dock anständigt god Varierande patientpopulationer gör tolkning svår Många studier är för små

Hur går vi vidare?

Tack för uppmärksamheten!