Inflammatoriska ryggsjukdomar Meliha C Kapetanovic överläkare, docent Skånes Universitetssjukhus Reumatologkliniken Lund och Malmö 130523

Symtom talande för inflammatorisk ryggsjukdom nattlig smärta och morgonstelhet smygande debut debut första gången före fyrtio års ålder förbättring av fysisk aktivitet avsaknad av förbättring vid vila

Gemensamma drag hög frekvens av entesiter och ryggengagemang (sakroiliit, spondylit) samt extraartikulära manifestationer ffa från hud, ögon och magtarmkanal

Ankyloserande spondylit (AS) prevalens i västvärlden ca 0,1-0,2 %. mildare fall förekommer hos upptill (prevalens 0,5 %) Incidensen i Västeuropa är cirka 6/100.000/ år cirka tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor varierande förlopp; negativa prognostiska faktorer som angetts: debut i tidig ålder, manligt kön, tidiga RTG förändringar, ögonengagemang, tidigt höftledsengagemang samt höga SR/ CRP.

Diagnos I randomiserade kontrollerade studier (RCT) har i regel patienterna definierats enligt New York-kriterierna från 1984 Under 2009 har ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)-gruppen presenterat kriterier för spondylartrit med axialt engagemang, vilka definierar en större sjukdomsgrupp än New York kriterierna och där MRI undersökning av bäckenlederna och HLA-B27 bestämning är centrala komponenter (Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2009 )

Modifierade New York-kriterier (1984) för ankyloserande spondylit (AS) 1. Ländryggsvärk under minst tre månader som förbättras av rörelse men ej av vila 2. Begränsad rörlighet i ländryggen sagitalt (i sidled) och frontalt (framåt och bakåt) 3. Minskad bröstkorgsexpansion (ålders- och könsjusterat) 4. Bilateral sacroiliit grad II-IV eller unilateral sacroiliit grad III eller IV Fotnot: Definitiv AS föreligger vid kriterium 4 och minst en av punkt 1-3

Nationella riktilinier för rörelseorganens sjukdomar 2012 Rekommendationer vid inflammatorisk ryggsjukdom (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit ryggsmärta som blir värre på natten och ofta är lokaliserad till ryggslutet samt morgonstelhet. både smärtan och stelheten förbättras av fysik aktivitet (men inte av vila). Axial spondylartrit kan leda till skador på skelettet (benförstöring, ökad nybildning av ben i sakro-iliakalederna eller mellan kotorna. Sjukdomen benämns då ankyloserande spondylit (tidigare Bechterews sjukdom). Även andra organ kan angripas av sjukdomen (ögoninflammation (irit), perifer ledinflammation, inflammatorisk tarmsjukdom eller psoriasis)

Rekommendationer om diagnostik Hälso- och sjukvården bör undersöka bäckenlederna med magnetkamera vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett tidigt skede undersöka bäckenlederna med datortomografi vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett senare skede Hälso- och sjukvården kan undersöka bäckenlederna med konventionell röntgen vid långvarig inflammatorisk smärta som är i senare skede

MRI of the sacroiliac joints of a 22-yr-old man suspected of early spondylarthropathy. MRI of the sacroiliac joints of a 22-yr-old man suspected of early spondylarthropathy. The examination shows the features of active inflammation. (a) Semicoronal STIR image demonstrating bone marrow oedema (arrow). (b) T1 FS image after intravenous Gd, showing vascularized inflammation in the same areas (arrow). Puhakka K B et al. Rheumatology 2004;43:234-237 © 2003 British Society for Rheumatology

Behandling NSAIDs: en betydande dokumentation avseende symtomlindrande effekt och säkerhet i korttidsstudier God klinisk erfarenhet finns av behandling med lokala steroid injektioner vid engagemang av sacroiliacaleder och perifera leder peroral behandling med glukokortikoider används ibland vid skov (otillräckligt vetenskapligt underlag) RCT har visat att sulfasalazin har moderat effekt på den perifera ledkomponenten, men ingen eller liten effekt på det axiala engagemanget medan stöd saknas för effekt av metotrexat Biologisk behandling med TNF-hämmare (adalimumab, etanercept, golimumab och infliximab )

Psoriasisartrit Psoriasis förekommer hos 2 % av befolkningen och enligt varierande studier har 5-40 % någon form av artritengagemang. Enligt svenska diagnos register har 0,24% av den vuxna befolkningen diagnostiserad psoriasisartrit Incidensen 3-6/100.000; lika ofta män och kvinnor en betydligt allvarligare långtidsprognos avseende funktionsnedsättning, leddestruktion och överlevnad än vad man tidigare trott Faktorer för dålig prognos är förekomst av fem eller fler svullna leder, daktylit och hög sänka.

Diagnos Olika förslag har funnits för klassifikation genom åren från Moll & Wrights förslag 1976 till de nu gällande CASPAR-kriterierna Den kliniska bilden varierar under sjukdomsförloppet men patienten kan grovt klassificeras som: -mono-/oligoartikulär (30-50 %) sjukdom - symmetrisk polyartrit (30-50%) eller -huvudsakligen axial sjukdom (5 %) -en generell tendens till engagemang av DIP-leder (25 %), röntgenologiska mutilerande förändringar (5 %), samt spondylitengagemang av varierande grad (30 %).

CASPAR klassifikationskrieterier för psoriasisartrit (PsA) Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt ≥3 poäng av följande; (hudpsoriasis vid undersökningstillfället ger 2 poäng, övriga fynd ger en poäng var) Vid undersökningstillfället hudpsoriasis, anamnes på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl onycholys, pitting eller hyperkeratos Negativ RF Pågående daktylit eller anamnes på daktylit Radiologiska förändringar; juxtaarticular bennybildning (ej osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter.

Behandling NSAID-preparat: ett fåtal små studier som undersökt behandlingseffekten av NSAID vid PsA men lång och god klinisk erfarenhet ger stöd för behandlingen (otillräckligt vetenskapligt underlag) Beprövad erfarenhet av lokala kortisoninjektioner vid engagemang av perifera leder är god I väntan på effekt av DMARD-behandling kan perorala glukokortikoider ges i lågdos. Vid utebliven behandlingseffekt av ovanstående preparat kan DMARD-behandling övervägas Det finns stöd för en måttlig effekt av: -leflunomid (måttlig evidensstyrka) -sulfasalazin (måttlig evidensstyrka) och -guldsalter - metotrexat (Låg evidensstyrka) -Beprövad erfarenhet stöder dessutom effekten av cyklosporin Biologisk behandling

Godkända biologiska medel inom reumatologi TNF-hämmare: etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi), certolizumab pegol (Cimzia) IL-1 receptor antagonist anakinra (Kineret) Hämmare av co-stimulerande signal som krävs för aktivering av T-lymfocyter (CTLA4-Ig; Orencia) Anti-CD20 behandling rituximab (Mabthera) IL-6 receptor blockerare tocilizumab (RoActemra) antikropp mot B lymphocyt stimulator belimumab (Benlysta)

Biologisk behandling och risk för infektioner alla behandlingar Patienter med reumatoid artrit och andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar har en generellt måttligt ökad infektionsrisk Risken är större: vid svår och aktiv grundsjukdom, komorbiditet, pågående kortison behandling, hög ålder för vissa virus infektioner (herpes zoster) för bakteriella infektioner (svåra hud- och mjukdels infektioner, infektioner med intracellulära bakterier) för opportunistiska infektioner

Grupp specifika infektionsproblem TNF-hämmare -reaktivering av TB -opportunistiska infektioner såsom invasiva svampinfektioner, pneumocystisinfektion, candidiasis, listerios och aspergillos -reaktivering av kronisk hepatit B Anti-CD20 behandling - reaktivering av hepatit B -PML (progressiv multifokal leukoencefalopati -mycket ovanligt) IL-6 receptor blockerare -pågående bakteriell infektion kan ha en atypisk bild -CRP kan ej användas som markör för bakteriell infektion

Vaccination vid inflammatorisk reumatisk sjukdom

Levande och levande försvagade vaccin, inklusive BCG vaccin är kontraindicerat under pågående immunosuppresiv behandling Ickelevande vaccin kan ges under pågående behandling sjukdoms modiefierande medel (DMARDs) och anti-TNF behandling men bör ges före biologisk anti‐CD20 terapi Patienter bör i idealfallet vaccineras när den reumatiska sjukdomen är stabil Influensa vaccination bör starkt övervägas med särskild hänsyn till hjärt‐lung komplikation, comorbiditet samt farmakoterpi Polysackarid pneumocock vaccination rekommenderas till patienter med IRS Revaccination/booster dos med konjugat vaccine mot pneumokocker kan vara aktuell